張 栓 馬曉華 (新疆第一監(jiān)獄醫(yī)院 831100)

1 病歷摘要

患者男性，漢族，36歲。因左上腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇20余天，以脾大、脾占位性病變性質(zhì)待查于2009年8月31日收入院。調(diào)查病史得知，患者于2008年4月，因持續(xù)性發(fā)熱(中等度熱)，伴乏力、出虛汗、消瘦、咳嗽就診。X線胸透示：左肺結(jié)核，左側(cè)胸腔中度積液。以左肺結(jié)核、左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎收住傳染科。經(jīng)“三聯(lián)”抗結(jié)核藥和局部穿刺抽液治療，3個月后好轉(zhuǎn)帶藥出院，繼續(xù)抗結(jié)核治療。同年12月患者因左側(cè)胸腹部痛、低熱，再次收住傳染科。查體：左季肋部壓痛明顯，余未見陽性體征。X線胸透示：左側(cè)肋膈角稍變鈍，無胸水。B超檢查示：肝、脾、雙腎未見異常。繼續(xù)抗結(jié)核治療40天后帶藥出院?；颊弋敃r仍有低熱，1個月后低熱、胸腹痛等自覺癥狀完全消失，患者食欲好轉(zhuǎn)，體重增加，體力恢復正常，可從事生產(chǎn)勞動。

2009年7月，患者因左側(cè)上腹部及左背部脹痛不適，持續(xù)性加重，飯后呈陣發(fā)性加劇，伴打嗝，而再次入院。查體：患者無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無惡心、嘔吐及腹瀉，有大便秘結(jié)史。痛苦病容，彎腰雙手按壓于左上腹和左季肋部，行走緩慢，左上腹輕度肌緊張，壓痛明顯，左肋下可觸及腫大的中等硬度觸痛的脾邊緣，無反跳痛。左季肋骨叩痛明顯，以左第九、十肋壓痛更顯。做肝、腎功能，電解質(zhì)、血細胞分析、血凝四項檢查，均未見異常。胸腹透視示：雙側(cè)肋膈角清晰，雙肺未見異常。B超示：脾大，可見大小不等的低密度病變區(qū)。CT平掃示：脾大，可見大小不等的占位病變，CT值35～42Hu；增強掃描，動脈期、靜脈期均不強化，病灶邊緣清晰，脾包膜下可見混雜密度影，腹膜后淋巴結(jié)無腫大。行開腹探查術(shù)。術(shù)中見脾大，占據(jù)整個左季肋區(qū)，周圍組織水腫，無腹水，脾表面可見大小不等的凸起的顆粒狀結(jié)節(jié)，脾與膈肌、側(cè)胸壁、左側(cè)結(jié)腸等周圍組織粘連成塊，胃大彎有三處約1cm×1cm×0.5cm的灰白色結(jié)節(jié)，胃后壁有散在的1cm×1cm×0.5cm凸起的暗紅色結(jié)節(jié)。病理報告示：①脾臟結(jié)核伴灶狀異位胰腺；②胃大彎結(jié)核；③胃后壁炎性病變。脾臟切除術(shù)后未發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥，體質(zhì)恢復后出院。

2 討論

脾結(jié)核較為罕見，一般由肺結(jié)核通過血液播散到脾而引起，可伴有多臟器受累，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。脾是單核-巨噬細胞系統(tǒng)的重要組成部分，主要功能是濾過血液，脾血5%～10%緩慢的流入紅髓。紅髓中分布較多的巨噬細胞，形成網(wǎng)狀濾過床，通過紅髓的細菌、異物，或者表面覆蓋了抗體及補體的細胞，將充分的與巨噬細胞接觸而被吞噬。結(jié)核病是典型的巨噬細胞內(nèi)傳染病。大量結(jié)核菌經(jīng)肺進入血液循環(huán)造成菌血癥，被脾紅髓巨噬細胞所吞噬，并在巨噬細胞內(nèi)繁殖，使巨噬細胞腫脹繼之破裂，結(jié)核菌擴散到細胞外病變中，又被其他的巨噬細胞所吞噬繁殖，如此反復結(jié)核菌的數(shù)量可增加數(shù)千倍，在此過程中只有少數(shù)結(jié)核菌被殺滅。

從本例病史中我們可了解到，肺結(jié)核造成的菌血癥導致持續(xù)性中度以上的發(fā)熱等臨床癥狀，經(jīng)過血液運送到脾而引起結(jié)核。由于結(jié)核菌的繁殖成幾何倍數(shù)的增長，所以在機體抵抗力弱的情況下發(fā)生脾結(jié)核并致巨脾。脾切除術(shù)后未出現(xiàn)血小板增加、脾熱等特有的術(shù)后并發(fā)癥，筆者分析，系脾結(jié)核導致脾臟的生理功能已完全喪失。