楊 靜 林繼超 (首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 101300)

第九節(jié) 老年人肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為午后低熱、咳嗽、咯血、消瘦等。老年人肺結(jié)核患病率明顯高于中青年，約為后者的3倍，而且，近年有上升趨勢。老年活動性肺結(jié)核病人是家庭與社區(qū)結(jié)核病重要傳染源。

一、老年人肺結(jié)核發(fā)病特點

1.復(fù)發(fā)與復(fù)燃較多見

老年人肺結(jié)核多數(shù)是陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)或是隱性感染遺留的休眠結(jié)核桿菌復(fù)燃。其原因主要是老年人免疫功能低下、應(yīng)用免疫抑制藥、合并糖尿病等。

2.常合并肺外結(jié)核

由于老年人免疫功能低下，結(jié)核桿菌可沿血行或淋巴途徑播散至淋巴結(jié)、腰椎、腎、腹腔、腦膜或全身，導(dǎo)致肺外結(jié)核。

3.合并癥多

常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺纖維化、支氣管擴張等肺內(nèi)疾病以及高血壓、冠心病、糖尿病等肺外疾病。

4.對多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥。

二、臨床特點

1.無癥狀或癥狀不典型

常無低熱、咳嗽、咯血、盜汗、消瘦等典型結(jié)核病癥狀或表現(xiàn)不典型。

2.癥狀常被其他老年?。ㄈ缣悄虿?、心腦血管病等）掩蓋。

3.臨床表現(xiàn)多樣化

常見類型為浸潤型、慢性纖維空洞型與結(jié)核性胸膜炎，病變部位多為雙側(cè)肺尖或兩上肺野。

4.X線表現(xiàn)多樣化

常有多種不同性質(zhì)的病變同時存在的現(xiàn)象，如同時有浸潤、鈣化、干酪樣壞死、大片肺實變等病變。

5.痰菌陽性率較高，結(jié)核菌素試驗陽性率低。

三、治療要點

老年人肺結(jié)核痰菌陽性者傳染性較強，應(yīng)在異煙肼、利福平聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用鏈霉素肌注與吡嗪酰胺口服，組成四聯(lián)方案，療程6～9個月。為減輕耳、腎毒性作用，鏈霉素可僅用2個月，或用乙胺丁醇代替。因老年人肝臟解毒能力較差，療程后期異煙肼、利福平每周用藥可減為3天。

第十節(jié) 肺 癌

原發(fā)性支氣管肺癌是發(fā)生于支氣管黏膜與肺泡上皮細胞的惡性腫瘤。主要臨床表現(xiàn)為咯血與氣促，常并發(fā)肺炎與胸腔積液。我國屬于肺癌高發(fā)區(qū)，老年人群中肺癌患病率與病死率均較高。

一、病因

1.吸煙：是公認的危險因素。開始吸煙年齡越小，吸煙時間越長，危險性越大。

2.空氣：大氣污染、汽車尾氣、燃煤、烹飪油煙等。

3.職業(yè)：石油、化工、水泥、石棉、煤炭等行業(yè)有接觸致癌物質(zhì)的機會。

4.射線：礦物、工業(yè)及家用電器、醫(yī)用設(shè)備等均可產(chǎn)生射線，有致癌作用。

5.疾?。汗璩林?、石棉沉著病、陳舊性肺結(jié)核等。

二、病理

1.按癌細胞形態(tài)分類：①小細胞性肺癌;②非小細胞性肺癌，包括鱗癌、腺癌與大細胞未分化癌。

2.按腫瘤的部位可分為：①中央型，②周圍型。

3.各型肺癌的生物學(xué)特點:①鱗癌。生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，存活期較長。②腺癌。女性居多，與吸煙關(guān)系不密切，轉(zhuǎn)移較早，易出現(xiàn)癌性胸水。③小細胞性肺癌。惡性程度高，病人較年輕，轉(zhuǎn)移較早，對放療、化療敏感。

三、臨床特點

1.呼吸系統(tǒng)癥狀：刺激性咳嗽常為首發(fā)癥狀。可有間斷咯血、胸悶、氣短等癥狀，部分病人出現(xiàn)癌性胸水。

2.肺外表現(xiàn)：①消瘦、貧血、低熱等。②轉(zhuǎn)移癥狀。骨痛、胸痛、肝區(qū)痛等。③腫瘤壓迫癥狀。聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征等。④內(nèi)分泌、神經(jīng)改變。男性乳房發(fā)育、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)炎、皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）、小腦脊髓變性等。

四、診斷要點

1.依據(jù)：①臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)資料，X線、CT等；③纖維支氣管鏡檢查；④腫瘤標(biāo)志物資料僅作參考；⑤確診資料，包括活檢病理報告或痰中找到癌細胞。

2.鑒別診斷：應(yīng)與陳舊性肺結(jié)核、炎性假瘤等鑒別。

五、治療特點

多采用綜合治療。

1.非小細胞肺癌能手術(shù)者盡量爭取手術(shù)治療，不能手術(shù)者，放療或介入治療。

2.小細胞肺癌以化療為主，或者先化療后手術(shù)。常用的化療藥物：環(huán)磷酰胺、順鉑、阿霉素、長春新堿、氨甲蝶呤等。

3.介入治療是以導(dǎo)管插入氣管動脈，經(jīng)導(dǎo)管直接推入化療藥物，局部殺傷力較強，全身不良反應(yīng)較輕。

4.生物（免疫）治療：應(yīng)用白介素、干擾素、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等治療肺癌。

第十一節(jié) 老年人食管反流病

一、概念

食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致食管黏膜炎癥、充血、水腫、糜爛，出現(xiàn)潰瘍并愈合形成瘢痕。60～70歲老年人該病患病率最高，其原因是：①老年人食管與胃連接處解剖結(jié)構(gòu)薄弱，食管下括約肌的靜息壓力過低，不能有效阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流進入食管；②老年人食管蠕動能力下降，不能迅速將反流物推入胃、十二指腸；③老年人細胞修復(fù)與增生能力下降，黏膜屏障防御能力下降，對胃酸、胃蛋白酶、胰酶等反流物的抵抗能力下降。

二、臨床特點

1.胸前區(qū)燒灼樣疼痛（燒心痛）：是反流性食管炎最主要的癥狀。多發(fā)生在餐后1小時，彎腰、半臥或頭低仰臥位時加重，飲酒、咖啡、濃茶、吸煙等因素可誘發(fā)燒心痛。

2.吐酸水或酸水自動從口中流出：多在餐后出現(xiàn)，平臥時加重。

3.吞咽困難：食管炎早期因炎癥刺激，可出現(xiàn)間歇性咽下不暢，后期形成瘢痕導(dǎo)致食管狹窄出現(xiàn)吞咽困難，多為突發(fā)性食物咽下困難。

4.出血與貧血。

三、診斷要點

1.內(nèi)鏡檢查：是診斷反流性食管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.反流性食管炎的鑒別診斷：①燒心痛應(yīng)與食管裂孔疝、心絞痛鑒別;②吞咽困難應(yīng)與食管癌等鑒別。

四、治療要點

1.改良生活方式：①減肥；②盡量避免彎腰、低頭動作；③為避免頭低仰臥體位，須抬高床頭15～20cm;④睡前忌飲酒、咖啡、濃茶。

2.藥物治療：①口服增強胃動力藥物如甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎丁啉)等。②減少胃酸分泌。H2受體阻滯藥如雷尼替丁、法莫替丁等;質(zhì)子泵阻滯藥如奧美拉唑等。

3.手術(shù)治療：必要時可行食管擴張術(shù)、胃底折疊術(shù)。

第十二節(jié) 老年人消化性潰瘍

老年人胃潰瘍的患病率明顯高于十二指腸潰瘍，為后者的3～5倍，女性較男性多。消化性潰瘍除上腹部節(jié)律性疼痛給老年人帶來痛苦以外，其并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻、癌變對老年人有更大的威脅。

一、病因特點

1.老年人多有煙、酒、濃茶等嗜好，可削弱胃黏膜保護因素。

2.老年人患骨關(guān)節(jié)炎者較多，應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可直接損傷胃黏膜。

3. 60歲以上的消化性潰瘍患者中，50%以上幽門螺桿菌為陽性，與發(fā)病有關(guān)。

二、臨床特點

1.主要癥狀為上腹部節(jié)律性疼痛、隱痛，但癥狀多不典型，無痛性老年人消化性潰瘍占35%以上，遠高于中青年，容易導(dǎo)致漏診。

2.老年胃潰瘍中高位潰瘍（賁門、胃底潰瘍）占2/3以上，而賁門潰瘍主要癥狀為吞咽困難，容易誤診為食管癌。

3.常以并發(fā)癥為首發(fā)或主要癥狀:①消化道出血可以是唯一癥狀，其死亡率明顯高于中青年;②由于老年人對疼痛與腹膜刺激不敏感，胃、十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率、死亡率也明顯高于中青年;③老年人胃潰瘍癌變的機會遠遠多于中青年。

三、治療特點

治療目的：①緩解疼痛癥狀；②促使?jié)冇?；③防止?fù)發(fā)；④防止并發(fā)癥。

(一)藥物治療

1.中和胃酸：如氫氧化鋁等。

2.保護胃黏膜：果膠鉍等。

3.減少胃酸分泌：①H2受體阻滯藥，如雷尼替丁、法莫替丁等；②質(zhì)子泵阻滯藥，如奧美拉唑等。

(二)殺滅幽門螺桿菌

三聯(lián)治療：①鉍劑；②甲硝唑（或替硝唑）；③抗生素（選用阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素其中一種）。

(三)手術(shù)治療

有嚴重并發(fā)癥者如穿孔、癌變等，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

第十三節(jié) 胃 癌

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，居我國惡性腫瘤死亡之首位。老年人胃癌占胃癌總例數(shù)的70%以上，死亡年齡平均為65歲。

一、病因

1.飲食：與經(jīng)常進食腌制、煙熏、發(fā)霉食物有關(guān)。

2.遺傳：有胃癌家族史者，胃癌患病率為一般人群的2～4倍。

3.癌前病變：老年人常有胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、術(shù)后殘胃等易發(fā)生癌變的疾病。

4.幽門螺桿菌感染：有幽門螺桿菌感染的人群患胃癌的危險是一般人群的6倍。

二、臨床特點

1.早期:多無明顯癥狀，部分病人初期有上腹部脹痛，但多未引起重視。

2.中后期：上腹部隱痛、鈍痛、劇痛，并有消化不良癥狀。

3.有時以嘔血、黑糞為首發(fā)癥狀，30%以上病人因糞隱血持續(xù)陽性被發(fā)現(xiàn)。

4.體征:貧血貌、消瘦，部分病人上腹部可觸及包塊。

5.轉(zhuǎn)移:①淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑，?？蓲屑白箧i骨上淋巴結(jié)；②血行轉(zhuǎn)移，至肝、肺、骨、腎、腦等。

三、診斷

1.早期胃癌診斷線索：①不規(guī)則中上腹疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦、貧血；②發(fā)現(xiàn)黑糞或糞隱血持續(xù)陽性。

2.胃鏡檢查應(yīng)注意：①老人胃癌好發(fā)部位除胃竇、胃角外，不可遺漏胃底、賁門；②應(yīng)從多處取活檢標(biāo)本；③為防止遺漏胃底、賁門病變，胃鏡操作應(yīng)常規(guī)采用高位反轉(zhuǎn)手法。

3.鑒別診斷：應(yīng)與胃及十二指腸潰瘍、胃平滑肌瘤、慢性萎縮性胃炎等鑒別。

四、治療

早期胃癌應(yīng)爭取及早手術(shù)治療，術(shù)后必須進行化療或放療。

第十四節(jié) 大腸癌

大腸癌（結(jié)直腸癌）是老年人最常見的惡性腫瘤之一。近20年大腸癌的患病率呈上升趨勢。我國老年人大腸癌中直腸癌占60%～80%，直腸癌中80%～95%病灶距肛門較近(不到7cm)。

一、病因

1.高齡。

2.飲食習(xí)慣：食物中膳食纖維不足,缺乏硒、鋅，維生素A、C、E以及葉酸等。

3.結(jié)腸息肉、腺瘤發(fā)生惡變。

二、臨床特點

腫瘤部位不同,臨床表現(xiàn)不同

1.右半結(jié)腸與橫結(jié)腸癌：①腹痛；②貧血；③排便習(xí)慣改變或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；④血便。

2.左半結(jié)腸癌（包括乙狀結(jié)腸癌與直腸癌）：腹痛、腹部包塊、腸梗阻等。直腸癌病人多有便血癥狀，直腸指診可觸及直腸壁腫塊,有觸痛、出血。

三、診斷

1.直腸指診對直腸癌的診斷有重要意義，如指套沾有糞血塊，應(yīng)做脫落細胞檢查，如發(fā)現(xiàn)癌細胞即可確診。

2.糞隱血檢查連續(xù)2～3次陽性者，應(yīng)做進一步檢查，現(xiàn)多采用X線鋇灌腸與纖維結(jié)腸鏡檢查互相配合，對結(jié)腸癌做出診斷。

3.腫瘤標(biāo)記物：①CEA（癌胚抗原）可用于結(jié)腸癌普查；②CA19-9、CA50與CA72-4升高對結(jié)腸癌診斷有一定意義。

4.鑒別診斷:①有黏液血便者應(yīng)與內(nèi)痔、慢性痢疾等鑒別;②有不明原因貧血者應(yīng)與潰瘍病、胃癌、血液系統(tǒng)疾病等鑒別。

四、治療

大腸癌對化療、放療均不敏感。如病情允許又無手術(shù)禁忌證，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。

第十五節(jié) 食管癌

食管癌是老年人最主要的消化道惡性腫瘤之一，食管癌病例中60%以上年齡在50～70歲，男性患病率為女性的8～10倍。

一、病因

1.長期食用發(fā)霉變質(zhì)食物，黃曲霉等真菌有致癌作用。

2.老年人患反流性食管炎者較多，該病屬食管癌前病變。

3.理化因素：吸煙、大量飲烈性酒、飲燙茶等刺激食管上皮。

4.缺乏維生素A、C以及硒、鋅等微量元素。

二、臨床特點

食管癌最典型的癥狀是進行性吞咽困難。早期僅為胸骨后灼痛與不適，隨后逐漸出現(xiàn)吞咽不暢、不能進干食，后期出現(xiàn)呃逆、嘔吐。部分病人以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，其原因是腫瘤波及喉返神經(jīng)。

三、診斷

1.高發(fā)地區(qū)進行食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查可提高早期診斷率。

2.食管氣鋇雙重對比造影能清晰顯示腫塊的位置、大小，以及食管狹窄的程度和范圍，可以為確定手術(shù)方案提供依據(jù)。

四、治療

早期食管癌經(jīng)手術(shù)、放療、化療等綜合治療后，5年生存率可達90%以上。

1.下段食管癌多與賁門相連，宜手術(shù)切除。術(shù)前與術(shù)后可進行放療。

2.上、中段食管癌多為鱗狀上皮癌，對放療敏感，可首選放射治療。

3.食管癌復(fù)發(fā)或已有轉(zhuǎn)移者，可進行全身化療。