葉志偉 吳渭賢 江朝根 邱菊生 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

重癥胰腺炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高，目前一般行手術(shù)治療。我院自2005年3月至2008年10月采用外科手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合腹腔動(dòng)脈灌注治療急性重癥胰腺炎，取得良好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均經(jīng)CT或磁共振檢查確診為急性重癥胰腺炎，其中男16例，女6例；年齡38～56歲，平均42歲；合并膽道結(jié)石11例(50.0%)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組對(duì)急性胰腺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)9例(40.9%)，Ⅱ級(jí)13例(59.1%)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 切開(kāi)胃、十二指腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離清除胰腺及周圍壞死組織，做腹腔、小網(wǎng)膜囊、腹膜后減壓和灌洗引流。合并膽道結(jié)石者同時(shí)行膽囊切除、膽總管探查及膽道“T”管引流。

1.2.2 介入治療 術(shù)后24h內(nèi)在數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(DSA)監(jiān)視下采用Seldinger術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F-RH或Yashiro導(dǎo)管先插入肝總動(dòng)脈行胃、十二指腸動(dòng)脈造影，觀察胃、十二指腸動(dòng)脈血流灌注情況，再退管將導(dǎo)管頭置于腹腔動(dòng)脈開(kāi)口處，行DSA造影確定導(dǎo)管位置。插管成功后將導(dǎo)管連接三通管，并固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘。術(shù)畢患者回病房后即將三通管連接微泵，將注射用生長(zhǎng)抑素(思他寧)3mg、丹參注射液20ml、頭孢噻肟鈉2g用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)500ml稀釋后持續(xù)灌注給藥。為預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血凝，用肝素鈉1.25萬(wàn)U加生理鹽水500ml稀釋，每隔1h經(jīng)三通管向?qū)Ч軆?nèi)推注20ml。保留導(dǎo)管4～7d后拔除導(dǎo)管，再予靜脈給藥。

2 結(jié)果

本組22例均治愈出院，平均住院(25±6)d。本組病例治療期間發(fā)生并發(fā)癥3例(13.6%)，其中肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例。肺部感染者通過(guò)靜脈給予有效抗生素治療1周后炎癥吸收;應(yīng)激性潰瘍者采用持續(xù)胃腸負(fù)壓吸引，給予抗酸藥和止血藥3d后臨床癥狀消失。

3 討論

本組病例在去除急腹癥病因后，通過(guò)早期手術(shù)治療及時(shí)清除胰腺及周圍壞死組織，對(duì)腫脹的胰腺進(jìn)行解壓，使胰腺周圍內(nèi)環(huán)境得以改善。早期外科手術(shù)雖能阻斷疾病惡化的進(jìn)程，但破壞了胰腺完整結(jié)構(gòu)，不能阻止胰腺的分泌功能，同時(shí)也不利于循環(huán)穩(wěn)定及休克的糾正，這是術(shù)后感染的根本原因。術(shù)后感染是重癥胰腺炎的重要并發(fā)癥和死亡原因，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素是治療的關(guān)鍵，但由于血-胰屏障的存在，有些抗生素不能在胰腺周圍產(chǎn)生有效血藥濃度。胰腺的供血?jiǎng)用}主要來(lái)自腹腔動(dòng)脈分支，如胃、十二指腸動(dòng)脈和脾動(dòng)脈?；谝认俟┭?jiǎng)用}的解剖特點(diǎn)，行區(qū)域性胰腺供血?jiǎng)用}灌注治療效果已得到認(rèn)可。戴可定等[1]報(bào)道，區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療重癥胰腺炎的局部血藥濃度可達(dá)靜脈途徑給藥的5倍以上，這為我們解決術(shù)后感染及胰腺微循環(huán)障礙提供了方法。本組病例選用頭孢噻肟鈉經(jīng)腹腔動(dòng)脈灌注治療，獲得較好效果。

思他寧是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的蛋白酶抑制藥，具有抑制各種胰酶作用，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，還能抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放，從而有效阻止胰腺的自我消化作用[2]。胰腺供血?jiǎng)用}雖然豐富，但都細(xì)小，胰腺炎常使鄰近血管受累、痙攣甚至閉塞。丹參具有活血化淤作用，能有效改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，清除氧自由基，降低血管通透性[3]。丹參還能調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝，減少血栓素的產(chǎn)生，擴(kuò)張胰腺微血管，改善胰腺血供，減輕胰腺損傷。

綜上，作為重癥胰腺炎的治療手段，外科手術(shù)和腹腔動(dòng)脈插管灌注療法均有不足，前者創(chuàng)傷大，術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至需再次手術(shù)；后者對(duì)膽道結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)胰腺炎有一定療效，但不能解除病因，復(fù)發(fā)率高。本文結(jié)果顯示，把腹腔動(dòng)脈插管灌注療法作為急性重癥胰腺炎術(shù)后的一種補(bǔ)充，效果良好，并發(fā)癥少。

[1]戴可定，翟仁友，于平，等.急性壞死性胰腺炎的介入治療[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32（10）：661-663.

[2]周蒙滔，張啟瑜，施紅旗，等.早期區(qū)域動(dòng)脈灌注氟脲嘧啶、奧曲肽治療急性壞死性胰腺炎的機(jī)制探討[J].肝膽胰外科雜志，2001，13（3）：149-151.

[3]李雷，王桂敏，蔣俊明，等.丹參對(duì)重癥急性胰腺炎早期多器官組織脂質(zhì)過(guò)氧化的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005，13（1）：1.