樓軍飛 楊 平 郭蘭中 (浙江東陽市中醫(yī)院 322100)

為提高對腎病綜合征(NS)并血栓栓塞的認識，我們對1998年6月至2008年6月本院的NS并血栓栓塞20例的病例資料進行了回顧性地整理分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者均符合NS診斷標準。其中男14例，女6例；年齡14～46歲，平均(31.8±3.2)歲；原發(fā)性NS14例(70.0%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的繼發(fā)性NS4例(20.0%)，紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎各1例(各5.0%)。14例進行了腎臟病理檢查，其中膜性腎病11例(11/14)，狼瘡性腎炎2例(2/14)，微小病變1例(1/14)。

1.2 實驗室檢查 20例均血脂高，血漿白蛋白低于20g/L 19例(95.0%)，血漿纖維蛋白原增加18例(90.0%)。

1.3 血栓栓塞情況及確診依據(jù) 腎靜脈血栓形成12例(60.0%)，其中2例為在治療過程中突然出現(xiàn)肉眼血尿，2例表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛，8例無明顯血尿、腰痛等癥狀，經(jīng)腎臟彩色B超確診。下肢靜脈血栓形成2例(10.0%)，患者表現(xiàn)為單側(cè)腫脹或雙下肢不對稱水腫(兩側(cè)肢體周徑相差1cm以上)，下肢脹痛、麻木；均經(jīng)血管彩色B超證實。肺栓塞3例(15.0%)，均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難；1例行肺動脈造影示左下肺肺血栓栓塞，2例行肺通氣灌注造影報告雙肺多發(fā)梗死灶。其他部位栓塞3例(15.0%)，其中腸系膜上動脈栓塞及左下肢動脈栓塞各1例，心肌梗死1例。腸系膜上動脈栓塞者因不明原因腹痛行剖腹探查；左下肢動脈栓塞者突發(fā)左下肢劇痛伴第三趾末端皮膚變紫，足背動脈搏動消失，考慮足背動脈栓塞，經(jīng)進一步檢查明確；心肌梗死者為突發(fā)胸痛、呼吸困難，經(jīng)心電圖、心肌酶譜證實。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均給予尿激酶靜脈滴注，連用5～7天后改用注射用低分子肝素鈣(速避凝)皮下注射等溶栓抗凝治療。結(jié)果腎靜脈血栓形成者13例治愈，2例好轉(zhuǎn)。下肢深靜脈血栓1例治愈，1例好轉(zhuǎn)。3例肺血栓栓塞中2例治愈，1例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征而死亡。

2 分析

腎病綜合征并發(fā)血栓栓塞，患者早期一般無癥狀或缺乏特異性癥狀。本組2例深靜脈血栓形成和12例腎靜脈血栓形成者，均是在治療過程中出現(xiàn)了原發(fā)病無法解釋的癥狀或體征，或療效不佳又排除了其他原因時進行針對性檢查才發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥的。而肺血栓栓塞漏診和誤診率更高，NS并肺血栓栓塞常表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯血等，胸片無特異性X線征，故極易誤診為肺部感染。血管造影特別是肺動脈造影為有創(chuàng)檢查，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能，使用受到一定限制。除肺部外，其他部位動脈栓塞并不多見，本組僅見3例，為腸系膜上動脈栓塞及左下肢動脈栓塞，患者平時身體狀況良好行相關(guān)檢查后才確診。

NS時機體存在高凝狀態(tài)，NS的高凝狀態(tài)為抗凝和溶栓提供了理論基礎(chǔ)。本組20例均有高脂血癥特別是膽固醇增高，10例超過正常值2倍以上，7例患者血脂報告單上標注“脂血”，所以血液黏滯度很高。盡管有19例發(fā)生血栓前1～2周已給予口服雙嘧達莫，肝素靜脈滴注治療；但同時口服潑尼松，給予呋塞米利尿等治療，可能致血液濃縮、黏滯度增加而促進血栓形成。另外，因血漿纖維蛋白原增加，滅活了纖溶酶，使患者纖溶作用減弱，也易致血栓形成。