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        日本醫(yī)療衛(wèi)生改革對護理服務的影響

        2010-02-09 09:47:10謝紅
        中國護理管理 2010年3期
        關鍵詞:醫(yī)院服務護理

        謝紅

        近年來,日本經(jīng)濟持續(xù)低迷,國民醫(yī)療費卻急速增長,其中老年醫(yī)療費快速增長是其主要原因。伴隨著日本社會高齡、少子化程度的加劇,醫(yī)療高新技術的進步,國民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增長,在衛(wèi)生服務的提供體制、醫(yī)療服務收費標準和醫(yī)療保險制度等方面的問題和矛盾逐漸暴露出來。2002年,日本開始實施長期護理保險政策之后,又相繼在醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供體制、醫(yī)療費用的支付方式等方面進行了一系列的改革。醫(yī)療費支付方式的改革是當前各項改革中最重要的一環(huán)。

        2002年7~10月,日本厚生勞動省授權有關大學及研究機構,通過267 000例出院患者的數(shù)據(jù),開發(fā)研制出“不同醫(yī)療機構每日定額支付方式”(Diagnosis Procedure Combination,DPC),也就是日本版的DRG (Diagnosis Related Group)。DPC是一種根據(jù)疾病診斷分類,按每日定額付費的方式。疾病分類包括3個層次的分類標準:①投入醫(yī)療資源最多的主疾病診斷名稱;②是否采用了手術和其他特殊處置方式;③有無并發(fā)癥以及疾病的重癥度,以此來區(qū)分1440個疾病的診斷分類,2003年該分類已經(jīng)增加到1860個,2004年變?yōu)?727個。與美國的DRG/PPS(Diagnosis Related Group/Prospective payment system)的按單病種定額預付費方式不同,日本的DPC是按每日定額付費。DPC疾病分類規(guī)定了各病種每日醫(yī)療費用的基本標準(日本使用點數(shù)計算,1點相當于10日元)。醫(yī)療保險費用支付的計算方法是按DPC分類制定的每日醫(yī)療費用標準,乘以醫(yī)療機關的調整系數(shù)(這個系數(shù)按前一年度的保險支付額和其他因素綜合決定),再乘以住院天數(shù)。另外,還要加上DPC不涵蓋部分醫(yī)療服務費用,例如手術費、麻醉費和超過1000點的治療費用等,最后決定醫(yī)療保險支付的總費用。作為控制的手段,每日醫(yī)療費用標準,根據(jù)患者住院天數(shù)相對于這個醫(yī)院平均住院天數(shù)的多少分為3個階段:第一階段,住院天數(shù)的第25百分位點以內,每日平均醫(yī)療費用標準增加15%;第二階段,住院天數(shù)的第25百分位點到平均住院天數(shù)期間,根據(jù)抵消第一階段增加的15%醫(yī)療費用為原則,下調平均每日醫(yī)療費用標準;第三階段,超過平均住院天數(shù)的期間,平均醫(yī)療費用標準下調15%。

        2003年實行DPC支付方式后,醫(yī)療護理服務中出現(xiàn)了以下幾個重要的變化:①醫(yī)療護理服務的“門診轉移”效應。日本社會保險醫(yī)院的研究表明,2004年4月導入DPC后,軀干單純CT掃描和頭部MRI掃描的“門診與住院比率”都逐步升高。另一項研究也顯示,2004年62家開始試行DPC的醫(yī)院門診醫(yī)療費用顯著增加。②住院日數(shù)的減少促進醫(yī)院經(jīng)營效率化的提高。一項對2004~2008年全國醫(yī)院數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),使用新付費方式的醫(yī)院,平均住院日數(shù)明顯減少。隨之引發(fā)的疑問是平均住院日的縮短,是由于接收輕癥患者的比率增加,還是醫(yī)院經(jīng)營效率化的結果。進一步研究證明,隨著重癥患者的增加,效率化系數(shù)也相應較高,由此證明,新的付費方式促進了醫(yī)院經(jīng)營效率化,導致住院天數(shù)的縮短。③再入院率的上升。醫(yī)院追求住院天數(shù)的縮短,容易導致“粗診粗療”和患者沒有痊愈就被迫出院(過度早期出院)的情況,這些都給醫(yī)療質量和醫(yī)療保險的管理增加了難度。

        隨著日本醫(yī)療機構逐步實行DPC的支付方式后,護理工作量也隨之大大地增加。一項日本北里大學護理研究結果顯示,實行DPC的支付方式前后1年中(2002年5月至2003年4月與實行DPC的支付方式后的2003年5月至2004年4月)護理工作量有了顯著的增長,主要增長在以下幾方面:①檢查與處置,包括氣管切開、插管、各種內窺鏡檢查、生化檢查、各種穿刺、中心和周圍靜脈置管及護理、閉式胸腔引流護理等;②移動和康復護理時間,包括協(xié)助行走、體位更換、穿脫衣服的訓練、康復訓練與護理、協(xié)助排痰、吞咽功能訓練、輪椅與病床間及病床與平車間的位置移動,手術、檢查、治療的準備與接送,各種安全防護措施等;③呼吸護理時間,包括口腔或氣管內吸痰、呼吸訓練、人工呼吸器或無創(chuàng)呼吸機的護理等;④入院護理工作增加,包括擇期或急診入院患者的入院介紹、入院身體評估、入院護理計劃的制定及患者的知情同意等。第二個顯著變化就是患者的重癥程度增加。北里大學另一項研究結果顯示,根據(jù)患者重癥程度將護理服務分為6級:5級為重癥護理,指患者處于緊急的生命危險狀態(tài),或病情急速變化的危重癥狀態(tài),必須提供非常多的護理服務;4級為集中護理,指需要呼吸、循環(huán)或代謝的集中管理,需要入住重癥監(jiān)護室進行護理;3級為高度護理,指需要提供廣域的護理和觀察,實行個案管理和整體護理服務;2級為中度護理,指需要全身生活護理幫助,中等程度觀察和護理服務;1級為少量護理,指全身部分生活護理幫助,以治療為主的少量護理;0級為“0”護理,指生活能夠自理,不需要護理服務。實行DPC的支付方式后入院患者增加,住院日數(shù)縮短,重癥和需要集中護理的患者人數(shù)顯著增加,此結果提示護理管理者,集中護理和重癥護理對應科室和專業(yè)的護理人力配置問題變得十分突出。

        因此,DPC支付方式的改革,使護理管理者不得不面對護理人力不足的難題,這種不足不僅是絕對數(shù)量,而且還是相對質量的不足。一方面,由于付費方式刺激醫(yī)院為了獲得更高的利潤率,盡可能地壓縮住院日數(shù),增加周轉率和床位使用率,使得每張床或每個護士的護理工作量迅猛增長,護理人員長期處于超負荷、疲憊的工作狀態(tài)之中,護理人力配置不足的矛盾凸顯出來;另一方面,隨著患者重癥度的增加,對于護理服務質量和效率的要求進一步提高,但同時由于控制成本的需要,又使得控制人力成本,特別是護士人力成本成為醫(yī)院經(jīng)營者最常采取的措施之一。因此,面對成本、質量和效率,如何找到三者之間的平衡,是護理管理中需要解決的關鍵問題。這些問題的解決絕不僅僅是一家醫(yī)院的問題,需要護理乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),給予高度的重視,系統(tǒng)規(guī)劃。日本在這方面進行了大量的研究和大膽的實踐,特別是在DPC支付方式改革的過程中,配套的護理人力配置和護理服務的經(jīng)濟學評價等研究為完善DPC支付方式提供了很好的依據(jù)。目前在日本,護理人力配置的數(shù)量和質量與醫(yī)療收費標準結合,不同的收費標準規(guī)定了相應的護理人力配置的數(shù)量和各級各類人員的比例,如果醫(yī)院為了控制成本,減少護理人力配置,或過多使用低層次的護理人員,DPC規(guī)定的每日付費標準就會降低,醫(yī)院為了確保利潤和必要的質量,配置必要護理人力成為醫(yī)院管理者和護理管理者的共識,在這一點上就為護理管理和護理服務提供了必要保障。

        目前我國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生改革中,公立醫(yī)院付費方式的改革也是重要的環(huán)節(jié)之一。很多大城市如上海市等早在幾年前就開始試行單病種預付費的方式,北京市也擬定逐步推行,單病種預付費方式與日本的DPC支付方式一樣,在控制成本和壓縮了住院日數(shù)的同時,其對護理服務也會產(chǎn)生很大的影響,護理工作量的增長,護理服務方式的改變,護理質量的適度發(fā)展,護理人力需求的變化等,都給護理管理者提出了一個又一個新的課題,為此護理管理者應不斷學習,充分發(fā)揮其創(chuàng)造性,開展有針對性的護理經(jīng)濟學研究,以適應變革的需要。

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