◆張曉萍 盧根娣 周立 岳立萍

我院是一所綜合性的三級甲等醫(yī)院，各?？崎T類齊全，分科精細，每年收治大量的急、危重癥患者，救治任務(wù)繁重。由于患者病情復(fù)雜，僅靠單一的?？谱o理還不能解決患者現(xiàn)存的護理問題，需要集約、整合多個護理學(xué)科聯(lián)合施護；而近年來護理隊伍呈現(xiàn)年輕化的趨勢，臨床經(jīng)驗欠缺，也迫切需要得到專業(yè)指導(dǎo)。鑒于此，我院根據(jù)國家衛(wèi)生部十一五期間《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》中關(guān)于發(fā)展?？谱o理的要求，結(jié)合我院護理人力配置現(xiàn)狀，為最大限度發(fā)揮護理骨干臨床指導(dǎo)和技術(shù)支持作用，于2007年11月成立了“臨床護理技術(shù)指導(dǎo)中心”（以下簡稱“中心”），“中心”運行一年以來，工作取得明顯成效，報道如下。

1 “中心”的管理模式

1.1 組織形式

首屆“臨床護理技術(shù)指導(dǎo)中心”成員由具有豐富臨床經(jīng)驗，具備較高專科理論水平和嫻熟專業(yè)技能的護理骨干組成，經(jīng)過個人申請、群眾評議、領(lǐng)導(dǎo)審核，通過擂臺競爭最終產(chǎn)生。“中心”設(shè)主任1人，秘書2人，專業(yè)護士16人。

1.2 專業(yè)護士資格

專業(yè)護士須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，政治思想素質(zhì)優(yōu)秀，專業(yè)理論技術(shù)精良，臨床經(jīng)驗豐富，專科護理特色明顯。本屆產(chǎn)生的專業(yè)護士中，具備中級專業(yè)技術(shù)職稱 7人，高級專業(yè)技術(shù)職稱 9人，從事臨床護理工作均在20年以上，涉及急救、內(nèi)、外、專科等多個學(xué)科領(lǐng)域。

1.3 明確了“中心”的職能

（1）在“中心”主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織護理會診、護理查房、疑難護理病例討論的實施和專科護理門診的開展。

（2）深入?？婆R床實證的探索和研究，協(xié)助專業(yè)護士成立“?？谱o理小組”，規(guī)范“?？谱o理程序”，促進護理人員持續(xù)專業(yè)發(fā)展。

（3）定期組織對專業(yè)護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核,每年對專業(yè)護士進行工作績效考核和聘用管理。

1.4 規(guī)范了護理會診流程（圖1）

圖1 護理會診流程

1.5 制定了護理病例討論和護理查房制度

（1）每季度進行1次護理病例討論，針對特殊、疑難、危重癥、新開展的手術(shù)、病情復(fù)雜護理難度大、情況特殊或死亡等患者護理中的難點、疑點問題進行專項討論；對新出現(xiàn)的、尚無成功經(jīng)驗的護理問題，患者整體狀態(tài)欠佳，常規(guī)護理措施效果不明顯者進行討論；如患者涉及其他?？谱o理問題的，必要時申請院“中心”相關(guān)專家參加病例討論。

（2）通過開展每周1次護理臨床查房；每月1次護理個案查房、護理教學(xué)查房；通過每年2次護理部查房等形式達到提高護理質(zhì)量、解決患者的護理問題，保證患者安全的目的。

2 “中心”的工作成效

（1）接受了上海市護理質(zhì)控中心專家調(diào)研：2008年上半年上海市護理質(zhì)控中心專家來我院進行護理工作調(diào)研中，對我院護理部護理會診、查房制度的制定及落實情況給予了充分的肯定。

（2）組織了2次集體會診：在汶川大地震發(fā)生后,我院“綜合診療病房”收治了來自地震災(zāi)區(qū)傷病員32名,“中心”組織全體專業(yè)護士對四川地震災(zāi)區(qū)傷病員進行了2次護理會診，詳情見表1。會診后，申請科室護士一致反映:專業(yè)護士的會診非常專業(yè)、指導(dǎo)性強，對科室進一步落實患者臨床護理工作很有幫助。專業(yè)護士也一致反映：護理會診工作為大家搭建了學(xué)習(xí)交流的平臺，2次集體會診中大家對患者臨床護理問題的共同商議，學(xué)習(xí)了多學(xué)科護理新知識、新理念，促進了自身專業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成。

表1 四川地震傷員會診病例情況

（3）院內(nèi)科室之間申請會診16次，涉及的科室有婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、骨科、血液科、血液透析室、ICU等，護理問題包括胰島素泵的使用、化療后口腔炎的護理、骨折牽引護理、呼吸機監(jiān)護、床旁血濾監(jiān)護等。受邀會診的專業(yè)護士都能嚴格按照會診流程，在規(guī)定的時間內(nèi)到達申請科室，匯同科室專業(yè)組長對患者進行全面的護理體檢及健康評估，修改、完善患者現(xiàn)行的護理措施，提出具體可行的會診指導(dǎo)意見，并將會診意見填寫在會診單上。

（4）組織2次全院性護理查房：圍繞“地震傷員的救治”和“骨科康復(fù)護理”進行專題查房。

（5）由專業(yè)護士指導(dǎo)的“?？谱o理小組”，在完成搶救、特護、突發(fā)任務(wù)中發(fā)揮了重要作用。如在救治我國一名著名男排運動員“頸椎C6爆裂性骨折”45天的特護過程中，在具“心理咨詢師”資質(zhì)的專業(yè)護士參與下制定了嚴格、周密的特護計劃，將專業(yè)的心理疏導(dǎo)貫穿于日常護理中，先后克服了患者高熱、感染后的氣道護理、導(dǎo)管護理、皮膚護理中遇到的難點問題，有效預(yù)防了呼吸機相關(guān)性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，在成功脫呼吸機17天后，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療中心接受康復(fù)治療。

3 討論

3.1 “中心”在?？谱o理方面發(fā)揮了指導(dǎo)作用

（1）“中心”的成立順應(yīng)了?？谱o理發(fā)展的需要:醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)學(xué)科呈現(xiàn)高度分化、高度綜合、相互交融的趨勢，多?？坪献鞣侥軡M足患者各方面的需求[1]。目前臨床護理尤其是?？谱o理的發(fā)展水平還不均衡，護理人員在?？祁I(lǐng)域發(fā)揮的作用還沒有充分顯現(xiàn)，隨著臨床上遇到的危重癥患者、多發(fā)傷搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要救治的傷病員的增加，僅靠單一的?？谱o理已不能適應(yīng)臨床護理的需求，必須集約、整合多個專科護理人才優(yōu)勢，提供臨床指導(dǎo)和技術(shù)支持，共同面對臨床遇到的護理難題，使?？谱o理得到更好的發(fā)展。

（2）“中心”強化了組織建制、規(guī)范了護理行為:“中心”在建立之初就明確規(guī)定，其功能的發(fā)揮是在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下提供與專業(yè)護理有關(guān)的服務(wù)，為此，“中心”制定了管理、護理會診、護理查房、護理病例討論制度及嚴密的組織配套文件，規(guī)范專業(yè)護士的護理服務(wù)行為，同時對組織的工作運行、專業(yè)護士的業(yè)務(wù)開展起到監(jiān)督、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)作用。

（3）“中心”為專業(yè)護士施展才能搭建了平臺:“中心”的成立改變了傳統(tǒng)的護理分工和工作方式，有護理專長的專業(yè)護士的工作領(lǐng)域不僅僅局限在本科室，通過“中心”的協(xié)調(diào)，他們的護理專長在護理會診、護理病例討論、護理查房中得到充分的體現(xiàn)。在為地震傷員組織的護理會診中，患者的護理問題涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，“中心”組織了集體會診，將最優(yōu)化的會診意見提供給科室，既解決了患者的護理疑難問題，也使專業(yè)護士的專業(yè)能力在實踐中得到提高。

（4）以“中心”為輻射的專業(yè)小組的作用增強:臨床上經(jīng)常遇到的諸如靜脈輸液、壓瘡護理、糖尿病護理、造口護理等?？谱o理問題，科室之間有相關(guān)問題往往得不到及時解決，具有豐富臨床經(jīng)驗和較深造旨的專業(yè)護士能夠發(fā)揮臨床指導(dǎo)的作用，同時以專業(yè)護士為核心的專業(yè)小組可以帶動有志于?？谱o理研究的年輕護士共同學(xué)習(xí)、提高，擴大專業(yè)護士隊伍。實施護理會診，不僅可以充分發(fā)揮科室之間的專業(yè)特長，而且又可促進知識的相互滲透、相互交流、相互取長補短[2]。

3.2 “中心”在危重癥患者救治方面發(fā)揮了協(xié)調(diào)作用

（1）“中心”在執(zhí)行特殊救治任務(wù)中反應(yīng)迅速:在接到從異國接運傷員的任務(wù)后，醫(yī)院迅速組織了醫(yī)療救護組，“中心”派遣的專業(yè)護士隨救護組前往他國接診傷員，在飛機轉(zhuǎn)運途中，專業(yè)護士嚴密監(jiān)測患者的生命體征，保持呼吸道通暢，確保患者途中安全。在患者進入監(jiān)護病房前，“專業(yè)護理小組”的ICU、骨科、感染專業(yè)護士已經(jīng)做好了對患者病情的前饋控制，制定了周密的護理計劃，使后續(xù)各項護理措施能及時、有效落實到位，為搶救成功提供了組織保障。

（2）“中心”在突發(fā)事件中集中護理優(yōu)勢力量實施救護:在“五·一二”汶川大地震發(fā)生后的第一時間，醫(yī)院迅速集結(jié)了醫(yī)療隊趕赴災(zāi)區(qū)，“中心”的3名專業(yè)護士擔(dān)任了護理救護組的組長，在江油、安縣等災(zāi)區(qū)，她們充分發(fā)揮個人在專業(yè)、組織、管理方面的特長，指揮護理人員在現(xiàn)場預(yù)檢、分診、救護，配合醫(yī)生開展了在野外條件下實施的我國第一例頸后路切開減壓術(shù)，奇跡般的挽救被埋172小時的礦工，成功搶救榮立一等功的鋼鐵戰(zhàn)士，圓滿地完成了在災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救護任務(wù)。

（3）“中心”提供的專業(yè)指導(dǎo)呈現(xiàn)專業(yè)化、系統(tǒng)化:在醫(yī)院綜合診療科接受32名地震傷員來院治療的過程中，“中心”派出了專業(yè)素質(zhì)好、技術(shù)精湛的專業(yè)護士承擔(dān)病區(qū)管理和護理工作，這些專業(yè)護士在重癥監(jiān)護、骨科康復(fù)護理、心理護理方面起到了核心的作用，她們提供的指導(dǎo)既專業(yè)又系統(tǒng)，為傷員順利康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。同時增加了各科室之間的技術(shù)交流和協(xié)作機會，實現(xiàn)了跨科室合作，增強了團隊合作意識[3]。

（4）“中心”提供的指導(dǎo)做到24小時全覆蓋:“中心”除規(guī)范了日常的護理會診、護理查房、護理病例討論制度外，還對晚夜間以及節(jié)假日遇到的?？谱o理問題也作了有關(guān)規(guī)定，申請科室可通過節(jié)假日值班護士長電話聯(lián)系到專業(yè)護士進行急會診，急會診的有效時間是在申請后4小時到達會診科室，由專業(yè)護士直接進行現(xiàn)場的專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。

3.3 “中心”需要加強的幾點工作

（1）強化臨床護理人員依法行醫(yī)的責(zé)任意識，擴大“中心”在護理人員中的影響度：目前，我院臨床護理人員對該組織認知度不夠，會診意識不強，工作中遇疑難問題仍習(xí)慣向同行口頭咨詢，雙方均缺乏依法行醫(yī)的責(zé)任意識，難免留下隱患。

（2）規(guī)范護理會診相關(guān)文書書寫：雖然“中心”的運作是以護理程序為框架，以現(xiàn)場指導(dǎo)的方式，通過護理評估對患者進行會診[4]。個別科室護理人員不能按護理程序要求規(guī)范描述患者的病史、護理問題及與現(xiàn)存護理問題相關(guān)的陽性指標，在今后實施過程中，擬結(jié)合具體病例對臨床護理人員加強護理程序應(yīng)用的指導(dǎo)。

（3）“中心”成員的知識不夠完善，在實踐時往往不能做到對病情進行深入的理論分析，存在重實踐、輕理論的現(xiàn)象，要加強對專業(yè)護士的縱向培養(yǎng)，盡力給他們提供學(xué)術(shù)交流的機會，使其在專業(yè)領(lǐng)域達到應(yīng)有的理論深度[5-6]。

[1]高林玲,崔月萍.開展護理會診的效果與體會.中國實用護理雜志,2007,23（2中旬版）:68.

[2]金正梅.聯(lián)合護理查房在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用.中國實用護理雜志,2005,21（2）:67.

[3]龔政楓,蔡明.疑難危重患者護理會診中心的建立與作用.上海護理雜志,2008,8（3）:84-85.

[4]李登敏,李愛芬,趙桂蓮,等.應(yīng)用護理會診指導(dǎo)小組培養(yǎng)臨床?？谱o士.中國護理管理,2007,7（9）:18-21.

[5]陳賓.我院實施護理會診制度的體會.當代護士,2008,2（學(xué)術(shù)版）:103-104.

[6]方芳,何聯(lián)珠,胡影萍.護理會診的實踐與思考.護理學(xué)雜志,2004,19（綜合版）:23-25.