路潛 謝一萍 蘇春燕 樸玉粉

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病病人主要的腎替代療法之一，與血液透析（hemodialysis，HD）相比，PD更符合人體生理功能，利于心血管狀況穩(wěn)定及殘存腎功能的保護，且治療費用低、安全、操作簡單，不受場地和空間的限制，因而，越來越多的病人將PD作為首選的治療方式。腹膜透析是一種居家透析方式，病人獨自或在家人的幫助下即可完成家庭透析過程，并對疾病進行自我管理。醫(yī)護人員則主要通過門診隨訪評估病人的身心狀況，調(diào)整治療方法，進行相應的康復教育。一方面，有效的門診管理和指導至關(guān)重要，利于病人的死亡率、轉(zhuǎn)血液透析率和失訪率的改善，也利于各項生理指標的達標[1]。另一方面，病人依照醫(yī)護人員的要求定期門診隨訪也極為關(guān)鍵。有研究表明HD病人與醫(yī)生聯(lián)系緊密有利于病人臨床監(jiān)測指標的控制[2]。但是，目前關(guān)于PD病人隨訪依從性與預后狀況的研究尚未見報道，故本研究通過對某腹膜透析中心病人門診隨訪情況及其預后狀況的分析，探討隨訪依從性與其預后的關(guān)系，旨在為今后加強腹膜透析病人門診隨訪管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以北京市某“三甲”醫(yī)院腹膜透析中心2006年2月至2008年2月期間登記在冊的且居住在北京市的腹膜透析病人為研究對象，共有296例。

1.2 研究方法

采用回顧性隊列研究方法，通過查閱門診隨訪病歷收集資料。資料有：①一般資料：主要為性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、付費方式、合并癥情況等。②隨訪依從性：采用病人門診隨訪率作為隨訪依從性指標。隨訪起點為2006年2月或在該腹膜透析中心登記之日；根據(jù)腹膜透析中心要求，病人應當自隨訪起點每月隨訪1次。門診隨訪率計算公式為：（實際隨訪次數(shù)/應當隨訪次數(shù)）×100%。③預后情況：記錄隨訪期間病人的生存狀況，即自隨訪起點至2008年2月仍在腹膜透析或退出腹膜透析，其中退出方式有死亡、轉(zhuǎn)血液透析和腎移植3種。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計分析方法、秩和檢驗、相關(guān)分析、Logistic回歸分析、Cox回歸分析等統(tǒng)計分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組病人的年齡為17～93，平均（63.10±14.29）歲; 男性134例（占45.3%），女性262例（占54.7%）；有配偶262例（占88.5%），無配偶34例（11.5%）；小學及以下文化程度79例（占26.7%），初中67例（占22.6%），高中55例（占18.6%），大學及以上95例（占32.1%）；在職28例（占9.5%），不在職268例（占90.5%）;自費46例（占15.5%），非自費250例（占84.5%）。無任何合并癥者30例（占10.1%），合并糖尿病126例（占42.6%），合并高血壓244例（占82.4%），合并心血管疾病93例（占31.4%），合并腦血管病51例（占17.2%），100例（占33.8%）病人有1種合并癥，95例（占32.1%）病人有2種合并癥，60例（占20.3%）病人有3種合并癥，11例（占3.7%）病人有4種合并癥。在研究起點時，有92例（占31.1%）病人已經(jīng)透析一段時間，92例病人的透析齡為2～107月，平均（28.11±24.65）月，中位透析齡為20.02月。

2.2 隨訪依從性及相關(guān)因素

296例病人的門診隨訪率為70%±27%（0～100%），中位隨訪率為77%，有48.6%（144例）的病人隨訪率超過80%，22.6%（67例）的病人隨訪率達到100%。本研究采用秩和檢驗、相關(guān)分析的方法分析本組病人隨訪率的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)男性病人的隨訪率高于女性（Z=3.396，P=0.001），非自費病人的隨訪率高于自費者（Z=2.151，P=0.031），隨訪率與年齡呈負相關(guān)（r=-0.138，P=0.018），與透析齡也呈負相關(guān)（r=-0.212，P<0.001）。以77%為界將病人分為隨訪依從性好（隨訪率≥77%）及隨訪依從性差（隨訪率<77%）2組，以隨訪依從性好差為因變量，以性別、是否自費、透析齡、年齡為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表1，性別、是否自費是病人隨訪依從性的影響因素。

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2.3 預后狀況

296例腹膜透析病人隨訪期間有46例因死亡（38例）、轉(zhuǎn)入血液透析（3例）或腎移植（5例）而退出腹膜透析治療，至隨訪結(jié)束時，有250例病人仍在進行腹膜透析。

2.4 隨訪依從性與預后的關(guān)系

先采用單因素Cox回歸分析病人的一般人口學資料、合并癥數(shù)量以及隨訪情況與預后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、合并癥數(shù)量以及隨訪率與預后有關(guān)。再將上述篩選出的變量作為備選變量進行多因素Cox回歸分析，在控制年齡、合并癥數(shù)量等因素后隨訪率仍然是病人預后的影響因素，詳見表2。

3 討論

3.1 本組腹膜透析病人隨訪依從性狀況及存在問題

作為一種居家治療方法，腹膜透析有利于終末期腎病病人重返家庭和回歸社會。但由于腹膜透析的自我治療特性，醫(yī)護人員只能通過定期門診隨訪，監(jiān)測病人的身心狀況，調(diào)整治療方案。因而，腹膜透析病人的自我管理顯得尤為重要，需要腹膜透析病人及照顧者具有較高的自我照顧能力和依從醫(yī)囑的自覺性。自我治療的特點和門診治療的必要性決定了加強腹膜透析病人門診隨訪管理的重要性，抓好病人的隨訪的管理是腹膜透析病人全面管理中的重點，也是難點[3]。目前國內(nèi)的醫(yī)院多數(shù)缺乏有效的門診隨訪管理制度，病人來門診隨訪完全是出自遵守醫(yī)囑的自覺性[4]，或病情變化或身體不適時才到門診就診，這勢必影響透析治療的效果和生存率，也將導致較高的退出率[5]。然而，在本研究中，296例病人的門診隨訪率為70%±27%（0～100%），中位隨訪率為77%，有48.6%（144例）的病人隨訪率超過80%，22.6%（67例）的病人隨訪率達到100%，可見本組病人的門診隨訪依從性較好。

本研究所在的腹膜透析門診具有獨特的疾病管理理念，采用持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進的管理方法，形成了一套“以病人為中心”的門診管理模式[6]，其主要內(nèi)容為:建立一個包括本科室醫(yī)護人員、病人、家屬、其他科室專業(yè)技術(shù)人員和社會人士在內(nèi)的管理團隊；堅持每周門診查房和每月醫(yī)療質(zhì)量匯報制度；實行責任護士制度；實行人性化的培訓教育方式;關(guān)注透析給病人和家屬帶來的經(jīng)濟、心理等問題，努力降低治療成本，這種管理模式可以促進病人對門診治療的重視程度和門診隨訪依從性。

本研究還發(fā)現(xiàn)性別、醫(yī)療費支付方式等因素影響病人的隨訪依從性:①女性病人的隨訪依從性比男性差，進一步資料分析中我們發(fā)現(xiàn)女性病人自費的相對較多，病人透析齡相對較長，這些因素可能是女性比男性隨訪依從性差的原因；②自費病人的隨訪依從性差。腹膜透析是一項花費很高的治療措施，每月所用透析液費用約為5000元，一般家庭是難以承受的，由于經(jīng)濟壓力病人依從性較差，不能按要求隨診。

3.2 病人預后狀況與隨訪依從的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示隨訪依從性好的病人預后較好。單因素及多因素Cox回歸分析均顯示隨訪率是病人生存的主要影響因素。有研究也發(fā)現(xiàn)隨訪達標的腹膜透析病人的生存率高[7]，與本研究結(jié)果一致。通過隨訪，醫(yī)護人員可以及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，從而及時采取相應的干預措施，將病人的各項臨床指標維持在正常的范圍內(nèi)，從而有利于病人生存，因此，醫(yī)護人員應鼓勵病人堅持門診隨訪，以提高其生存率。

參考資料

[1] 殷曉紅,張曉輝,葛吉美.居家腹膜透析患者門診隨訪與管理.全科醫(yī)學臨床與教育，2007,5(4):345-347.

[2] Plantinga LC, Fink NE, Sadler JH, et al. Frequency of patient-physician contact and patient outcomes in hemodialysis care.J Am Soc Nephrol,2004,15(6):210-218.

[3] Plantinga LC, Jaar BG, Fink NE, et al. Frequency of patient-physician contact in chronic kidney disease care and achievement of clinical performance targets. Int J Qual Health Care ,2005,17(12):115-121.

[4] Saudan P, Halabi G, Perneger T, et al. Variability in quality of care among dialysis units in western Switzerland. Nephrol Dial Transplant, 2005,20(8):1854-1863.

[5] 高秀林.腹膜透析患者的管理.中國血液凈化,2004,3(12):685-687.

[6] 汪濤.要加強腹膜透析治療的管理.北京大學學報(醫(yī)學版),2004,36(2):117-118.

[7] 王學梅,唐雯,方積乾,等.新管理模式下腹膜透析病人的隨訪和生存情況分析.中國醫(yī)院管理,2008,28(11):27-29.