廖映紅

隨著公眾健康知識(shí)水平的提高，法制意識(shí)的增強(qiáng)，護(hù)理管理者面臨的是如何加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、減少差錯(cuò)事故發(fā)生、提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理服務(wù)安全的重要課題[1]。無(wú)菌層流病房作為收治大劑量化療后引起的粒細(xì)胞缺乏病人、接受造血干細(xì)胞移植病人的全無(wú)陪、全封閉的醫(yī)療護(hù)理場(chǎng)所，在護(hù)理服務(wù)行為中存在著極高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)協(xié)會(huì)2007年的一項(xiàng)調(diào)查表明，當(dāng)前醫(yī)療糾紛有近一半是因?yàn)榉?wù)質(zhì)量不高造成的[2]。我科從2003年12月至2008年12月，共收治了各類因大劑量化療和造血細(xì)胞移植致使粒細(xì)胞缺乏的血液系統(tǒng)疾病病人150例次，因認(rèn)真科學(xué)地分析了無(wú)菌層流病房顯性和隱性的護(hù)理安全隱患，建立了風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，有效地預(yù)防了數(shù)例護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，現(xiàn)將體會(huì)小結(jié)如下。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

1.1 病人心理因素:由于病人不了解無(wú)菌層流室的環(huán)境，又遠(yuǎn)離親人照顧，使得病人很容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等，據(jù)有關(guān)資料顯示接受移植病人在無(wú)菌層流室出現(xiàn)精神癥狀者占41%[3]，所收治的病人對(duì)無(wú)菌層流室治療環(huán)境和大劑量化療的治療方案存在很多疑慮，治療效果的不確定性所造成的焦慮情緒影響患者積極配合治療。

1.2 護(hù)理人員技術(shù)水平和專業(yè)知識(shí)的差異性:無(wú)菌層流室是全封閉的治療場(chǎng)所，隨著病人維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)的增強(qiáng)，加之無(wú)菌層流室醫(yī)療環(huán)境的特殊性，護(hù)理人員獨(dú)立完成醫(yī)療護(hù)理操作的機(jī)會(huì)多，護(hù)士的工作質(zhì)量、水平直接受到病人的監(jiān)督，并且護(hù)理人員技術(shù)水平和專業(yè)知識(shí)存在的差異性，使病人通過(guò)親身感受而對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量作出不同的評(píng)價(jià)，增加了護(hù)理行為的風(fēng)險(xiǎn)性。

1.3 護(hù)理人員法律意識(shí)不強(qiáng):護(hù)理人員對(duì)一些有可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足，特別是面對(duì)新形勢(shì)下的舉證倒置，認(rèn)識(shí)不清，缺乏自我保護(hù)意識(shí)[4]，使護(hù)理人員在工作中不被信任，一旦出現(xiàn)被投訴和護(hù)理糾紛沒(méi)有很有力的證據(jù)保護(hù)自己。

1.4 其他:病人和家屬對(duì)疾病預(yù)后的不可知、藥物影響嚴(yán)重不適、皮膚黏膜潰瘍疼痛、白細(xì)胞“零”期的出血傾向、感染的致命威脅、繁雜的護(hù)理程序、飲食不合理等因素的影響使得在無(wú)菌層流室的病人更容易出現(xiàn)煩躁的情緒，從而使醫(yī)療糾紛和被投訴的可能性增大。

2 防范方法

2.1 強(qiáng)化病人知情權(quán)，消除病人及家屬的顧慮:在病人進(jìn)入無(wú)菌層流病房前加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，護(hù)理公示表、臨床護(hù)理路徑表給病人及家屬，告知其在無(wú)菌層流室每日將接受的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作，讓病人及家屬監(jiān)督。利用多媒體將護(hù)理工作流程，無(wú)菌層流室的環(huán)境、設(shè)施等制作成VCD讓病人及家屬觀看。請(qǐng)以前進(jìn)入過(guò)無(wú)菌層流室的病人講述自己在無(wú)菌層流室接受治療的親身感受，消除病人及家屬的恐懼感和陌生感，取得他們的配合和理解，變“被動(dòng)接受”模式為“主動(dòng)理解配合”模式。

2.2 增強(qiáng)護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，建立溫馨服務(wù)機(jī)制：“吃”對(duì)于健康人是再平常不過(guò)的一件事情，而對(duì)干細(xì)胞移植和化療病人來(lái)說(shuō)一餐不合理的飲食則有可能會(huì)給病人帶來(lái)致命的危害，因此病人進(jìn)入無(wú)菌層流病房的第一天就要使其有“歸屬感”，除了安排經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬的護(hù)理人員給其提供服務(wù)外，還要及時(shí)與家屬溝通，了解病人飲食習(xí)慣，在病人進(jìn)行治療的全過(guò)程與營(yíng)養(yǎng)食堂聯(lián)系為病人安排符合病人口味的食譜并為其提供合理的膳食建議。這些是我科自2003年建立以來(lái)一直沿用的護(hù)理工作模式，最大限度地幫助病人和家屬解除了后顧之憂，使得病人能安心接受治療，以健康積極的心態(tài)面對(duì)疾病。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行“技術(shù)準(zhǔn)入制度”，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn):制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作。因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境的特殊性要求進(jìn)入無(wú)菌層流室工作的護(hù)理人員必須是具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)理人員，并對(duì)其進(jìn)行“中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理”、“干細(xì)胞移植技術(shù)的操作”等多項(xiàng)?？谱o(hù)理技術(shù)以及相關(guān)護(hù)理理論知識(shí)考核，合格者發(fā)合格證書，方可有資格進(jìn)入無(wú)菌層流室工作，同時(shí)定期請(qǐng)專業(yè)理論知識(shí)豐富的主任醫(yī)師對(duì)在崗護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)講課。利用多媒體將干細(xì)胞移植護(hù)理操作流程化，并每半年對(duì)在崗護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)素質(zhì)全面考核，不合格者調(diào)離崗位并再學(xué)習(xí)。

2.4 細(xì)化護(hù)理工作流程，制訂特異性的護(hù)理臨床路徑表:首先要求在無(wú)菌層流病房工作的護(hù)理人員要有高尚的職業(yè)道德感和慎獨(dú)精神，還要有針對(duì)性地制定“化療和移植病人的護(hù)理臨床路徑表”，把每天的護(hù)理工作流程化，把護(hù)理工作細(xì)化到“基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理干預(yù)、特殊治療及檢查”等幾個(gè)方面，要求護(hù)理人員在完成的護(hù)理操作前用“√”表示，未完成的用“×”表示，護(hù)士長(zhǎng)每天根據(jù)表上的工作安排檢查護(hù)理工作的完成情況，對(duì)于打“×”的部分及時(shí)查找原因，同時(shí)彌補(bǔ)各級(jí)護(hù)理人員在實(shí)際操作過(guò)程中因?yàn)樗讲煌嬖诘牟町?，避免護(hù)理差錯(cuò)及護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.5 嚴(yán)格貫徹核心制度，不盲目執(zhí)行醫(yī)囑:在無(wú)菌層流病房建立各種新、特藥物及化療藥物使用說(shuō)明書的記錄本，要求護(hù)理人員不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行特殊醫(yī)囑前必須先閱讀各類藥品說(shuō)明書;利用網(wǎng)絡(luò)、書籍把收集到的關(guān)于干細(xì)胞移植、化療技術(shù)的最新知識(shí)記錄在冊(cè)，便于護(hù)理人員查閱，并在查閱后簽名;對(duì)每例干細(xì)胞移植病人書寫護(hù)理工作日記。我科從2003年開(kāi)始至今對(duì)每一例干細(xì)胞移植的病人常規(guī)書寫工作日記，并把每例病人在治療期間可能出現(xiàn)的病情變化記錄在冊(cè)，同時(shí)記錄護(hù)理措施或意見(jiàn)。對(duì)于出現(xiàn)病情變化的病例則重點(diǎn)記錄所采取的護(hù)理措施、病情轉(zhuǎn)歸及治療護(hù)理過(guò)程，為以后護(hù)理工作提供指導(dǎo)并留下資料。

2.6 強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念:護(hù)理記錄是發(fā)生護(hù)理糾紛時(shí)重要的法律文件，一旦發(fā)生護(hù)理糾紛訴訟，護(hù)理記錄將被封存，不能修改。據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示：護(hù)理記錄中存在許多缺陷，包括關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無(wú)記載、記錄不規(guī)范、涂改[4]。我科在全院率先采用電子護(hù)理病歷，建立規(guī)范的護(hù)理文件書寫范本，把常規(guī)的護(hù)理文件記錄制作成模板，把?？谱o(hù)理常規(guī)書寫進(jìn)護(hù)理模板內(nèi)，如病人在接受化療過(guò)程中有可能出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，采取的措施可以是加強(qiáng)紫外線循環(huán)風(fēng)機(jī)消毒房間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等等，避免了內(nèi)容記錄不全或無(wú)記載，且每天由責(zé)任護(hù)士在下班前對(duì)當(dāng)天的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，避免了護(hù)理記錄不規(guī)范和涂改的現(xiàn)象。

3 體會(huì)

3.1 提高了護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，改善了護(hù)患關(guān)系:在無(wú)菌層流病房這個(gè)特殊的工作環(huán)境中由于護(hù)理人員做到了溫馨服務(wù)，我科自2003年建科以來(lái)沒(méi)有發(fā)生一起因護(hù)理工作不到位對(duì)護(hù)理人員不滿的投訴，病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度達(dá)到100%。

3.2 提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率:由于我們利用各種途徑不斷學(xué)習(xí)，提高了各級(jí)護(hù)理人員的?？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也增強(qiáng)了，能主動(dòng)參與到護(hù)理安全隱患的防范中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件做到“先告知、先知曉、先防范”，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性的改進(jìn)，多年來(lái)無(wú)菌層流病房未發(fā)生一起嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)。

[1] 李亞潔.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2004,39(12):918-920.

[2] 趙陽(yáng).加強(qiáng)醫(yī)患溝通,減少醫(yī)療糾紛.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2005(6):373-374.

[3] 許貞書.造血干細(xì)胞移植病人相關(guān)心理社會(huì)因素的研究現(xiàn)狀.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2001,15(6):427-428.

[4] 王淑云,丁榮雙,鞠桂芳,等.900份護(hù)理文書檢查情況分析.實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(11):75.