周建達(dá)

浙江省三門縣人民醫(yī)院急診科 三門 317100

昏迷(coma)是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重類型,對(duì)于昏迷患者的院前搶救及急診處理,可反映一個(gè)醫(yī)院急診科救治的綜合水平。2003年 1月 ～2007年 12月,我院急診科共收治昏迷患者 81例,現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年 1月 ～2007年 12月,根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分量表[1],總分 3～8分,確診昏迷患者 81例。其中男 51例,女 30例,年齡 14～95歲,平均(61.4±7.3)歲。平均 Glusgow評(píng)分(5.3±2.6)分。

1.2 昏迷原因 腦血管意外 28例(34.6%);中毒33例(40.7%),其中鎮(zhèn)靜藥物中毒 12例,乙醇中毒11例,一氧化碳中毒 4例,不明原因中毒 3例,海洛因中毒 2例,有機(jī)磷中毒 1例;心源性昏迷 8例(9.9%);糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 6例(7.4%),其中低血糖昏迷 4例,高滲性昏迷及酮癥酸中毒 2例;其他原因 6例(7.4%),其中肺性腦病 2例,溺水 2例,肝昏迷 1例、電擊傷 1例。

2 診療經(jīng)過

在急診搶救的基礎(chǔ)上,盡可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病因診斷,給予吸氧、補(bǔ)液、擴(kuò)容、保持呼吸道通暢,并依據(jù)患者病史及疾病分類實(shí)施搶救:①對(duì)藥物中毒或疑似中毒者先進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉(病情危重者在氣管插管下進(jìn)行),應(yīng)用特效解毒劑;②急性腦血管意外患者,應(yīng)在腦 CT、MRI檢查的同時(shí),立即進(jìn)行脫水治療,降低腦內(nèi)壓并應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞藥物。有顱內(nèi)出血者必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科急診手術(shù)處理;③心源性昏迷患者急查心電圖,對(duì)于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)起搏器,惡性心律失常者在藥物復(fù)律的同時(shí),必要時(shí)給予同步直流電復(fù)律;④對(duì)于納差飲食不正?；蛴忻鞔_糖尿病史且藥物治療不規(guī)范患者,應(yīng)進(jìn)行快速血糖檢測(cè)、急查血尿酮體;⑤對(duì)于酮癥酸中毒者,先以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水;⑥低血糖昏迷者,先靜脈注射 50%葡萄糖 20～80ml;⑦肺性腦病者,先予抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機(jī)輔助呼吸等。上述患者在搶救成功、生命體征平穩(wěn)后,轉(zhuǎn)入 ICU或各?？撇∈疫M(jìn)一步治療。

3 結(jié) 果

81例昏迷患者中,搶救成功 68例,成功率83.9%;死亡 13例,死亡率 16.1%,其中院前死亡 7例。死亡患者的昏迷原因:腦血管意外 5例(院前 2例);中毒 3例,其中一氧化碳中毒 l例,不明原因中毒 1例,海洛因中毒 1例(院前 2例);心源性昏迷 3例(院前 2例);低血糖昏迷 1例;溺水 l例(為院前死亡)。

4 討 論

昏迷意味著患者“腦功能衰竭”,是急診科常見的急危重癥,病死率極高?；杳曰颊咚劳雠c高血壓或低血壓、缺氧、腦干受壓因素有關(guān),有缺氧、腦干受壓、血壓過高或過低者預(yù)后不良,病死率顯著增高。早期糾正危及生命的不穩(wěn)定生命體征,防止在原有損害的基礎(chǔ)上附加全身或腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、血壓過高或過低、呼吸道阻塞等繼發(fā)性打擊因素,使腦和其他器官遭受繼發(fā)性損害而危及生命。盡可能縮短無治療期是治療成功或者說是挽救生命的關(guān)鍵。尤其是老年患者,均應(yīng)先用血糖儀快速查血糖,這對(duì)快速篩查出低血糖十分便捷有益,本組經(jīng)快速血糖儀診斷低血糖昏迷的 4例患者,經(jīng)靜脈注射葡萄糖后很快清醒,其中有 2例就診時(shí)曾誤為急性腦血管病。腦組織對(duì)血糖的反應(yīng)非常敏感,低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞永久性損害,導(dǎo)致癡呆甚至危及生命。在昏迷患者的救治中,建議應(yīng)常規(guī)使用納洛酮。納洛酮作為阿片樣物質(zhì)的特異性拮抗劑,能迅速透過血腦屏障,進(jìn)入腦內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性地阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合,其本身并無激動(dòng)活性,無毒副作用。確定有意識(shí)障礙即刻給予納洛酮治療,拮抗應(yīng)激狀態(tài)下的廣泛病理效應(yīng),可保護(hù)腦組織加速意識(shí)恢復(fù)[2]。

[1] 方思羽.神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南[S].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1999.736.

[2] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.23.