馬路遙 (浙江臺州市立醫(yī)院 318000)

作為肺栓塞(PE)診斷的傳統(tǒng)“金標準”，導管法肺動脈造影因屬有創(chuàng)性檢查，且檢測外周血管栓子的準確性較低，在應用上已基本被多層螺旋CT所取代[1]。隨著多層螺旋CT普及，CT血管造影術使基層醫(yī)院及時診斷肺栓塞成為可能?，F(xiàn)將我院近年來采用多層螺旋CT肺血管造影患者的臨床資料及圖像進行回顧性分析，以探討多層螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞中的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例,男19例，女12例;年齡40～78歲，平均58歲。主要癥狀：胸悶氣促、呼吸困難29例(93.5%)，突發(fā)胸痛18例(58.1%)，心悸14例(45.2%)，雙下肢腫脹13例(41.9%)，咯血4例(12.9%)，咳嗽、咳痰3例(9.7%)，發(fā)作性暈厥3例(9.7%)，頭暈、腹痛1例(3.2%)。病史：下肢靜脈曲張8例(25.8%)，冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肺心病病史各5例(各16.1%)，骨折史1例(3.2%)。B超示雙下肢靜脈血栓14例(45.2%)，動脈氧分壓下降10例(32.3%)。

1.2 檢查方法 使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機，患者仰臥，先常規(guī)平掃，然后進行增強掃描，用高壓注射器自肘靜脈注入對比劑碘海醇(30%)100ml，注射流率3.0～3.6ml/s。延遲時間：20～25s。肺動脈重建層厚1.25mm，間隔0.6mm；或層厚2.5mm，間隔1.25mm。掃描由膈肌水平至主動脈弓上水平。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)ADW4.2型工作站進行處理，診斷以橫斷位為主，以多平面重建為輔，必要時行最大密度投影及容積再現(xiàn)。肺動脈分支計算以每一個體2支肺動脈干，5支葉肺動脈，20支段肺動脈，40支亞段肺動脈，80支5級肺動脈，依此類推。

1.3 結果 31例患者病變共累及肺動脈461支，右肺動脈21支，左肺動脈15支，葉肺動脈47支，段肺動脈141支，亞段肺動脈164支，5級分支76支。以右肺下葉最多發(fā)。本組病例確診急性肺栓塞29例(93.5%)，以中心型充盈缺損為多見，且多為段及亞段肺動脈，其次為完全型充盈缺損；慢性肺栓塞2例(6.5%)，表現(xiàn)為鈍角附壁型充盈缺損，其中1例血栓內有鈣化。本組出現(xiàn)“馬賽克”征11例(35.5%)，肺梗死4例(12.9%)。

2 討論

2.1 影像學檢查方法 目前影像學檢查方法包括胸部X線平片、導管法肺動脈造影、CT肺動脈造影、磁共振檢查、肺灌注通氣顯影、超聲和核素掃描。導管法肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的金標準，但為有創(chuàng)檢查且存在一定并發(fā)癥、禁忌證，風險大。磁共振檢查對中央性PE可作出準確診斷，對周圍性PE有一定限制，且檢查時間長。肺灌注通氣顯影為非創(chuàng)傷性PE診斷方法，但該方法敏感性及特異性均較差，且不能直接觀察血栓。超聲心動圖對于顯示主動脈及左、右肺動脈的血栓有價值，經(jīng)食管超聲較好，一般超聲做不到。以上這些方法在基層醫(yī)院往往由于設備條件有限而不能進行診斷，因此胸部X線平片和CT肺動脈造影顯得尤為重要。但是胸部平片為二維重疊顯影，僅能提示臨床典型病例，因此多排CT成為基層醫(yī)院診斷PE的主要方法。

2.2 多層螺旋CT肺血管造影基本要求 本組病例根據(jù)患者情況，對于高齡、危急、有心肺功能嚴重不全者，均采用層厚2.5mm，間隔1.25mm掃描，目的是在盡可能短的時間內，一次屏氣完成胸部掃描而不影響圖像質量，并且對段及段以上PE的直接和間接征象的顯示均達到了滿意效果。雖然層厚1.25mm能顯示更多的亞段和5級分支栓塞，但一味追求提高對小動脈顯示率而不顧呼吸、心跳等因素影響反而降低了圖像質量，同時增加了患者射線量。層厚2.5mm掃描所需時間較短(5～6s)，還可以聯(lián)合下肢靜脈血栓掃描。如果僅進行肺動脈掃描，即使危重患者在4排、8排CT上也能夠完成肺動脈檢查[2]。

2.3 診斷急性PE的臨床意義 據(jù)內科溶栓治療理論，對于5天內的栓塞效果較理想。16層螺旋CT肺動脈造影不僅要顯示肺動脈栓塞的直接和間接征象，還可以根據(jù)肺動脈分支內充盈缺損的形態(tài)、位置、密度判斷栓塞的急慢性及程度。急性PE的血栓一般都出現(xiàn)在大動脈內，CT表現(xiàn)為血栓位于血管中央，周圍出現(xiàn)對比劑環(huán)繞，即中心充盈缺損，如果造影劑充盈不均勻則表現(xiàn)為蜂窩狀。有條件的醫(yī)院可采用注射造影劑后跟隨注射10ml生理鹽水，會對右上肺亞段以下肺栓塞檢出率有所提高[3]。凸向腔內的附壁血栓也是急性肺栓塞常見表現(xiàn)，而慢性PE則主要表現(xiàn)為在受累血管內出現(xiàn)凹向腔內的附壁血栓或中心出現(xiàn)對比劑強化，或受累血管的管徑小于與其伴行的支氣管，常伴肺動脈干的擴張和支氣管動脈的擴張（直徑＞1.5mm）。較舊血栓內可出現(xiàn)鈣化，有報道在慢性肺栓塞患者中，有約10%的病例可出現(xiàn)血栓鈣化。血栓的形態(tài)和有無鈣化可作為判斷急慢性肺栓塞的一個標準[4]。

[1]馬大慶.肺動脈栓塞影像診斷的現(xiàn)狀和展望[J].中華放射學雜志，2004，38：1127-1128.

[2]夏爽，祁吉，雷新瑋，等.16層螺旋CT對肺動脈栓塞及下肢靜脈血栓行聯(lián)合成像的技術優(yōu)勢[J].中華放射學雜志，2004，38:1164-1168.

[3]李明山，張勇，戴金漢，等.多層螺旋CT對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學雜志，2006，22:1194-1197.

[4]郭俊淵，唐秉航.多層螺旋CT原理和臨床應用[M].成都:電子科技大學出版社，2003:123-125.