馬麗英 (山西汾陽醫(yī)院 032200)

1 臨床資料

1.1 病史 患者，女，42歲，既往體健，平素未服用損肝藥物，也無接觸肝毒性物質(zhì)史，無飲酒嗜好。其父曾患“乙肝”，其余家庭成員無肝病史?；颊咧饕蚍磸?fù)肝功能異常2年余，精神、食欲欠佳，肝區(qū)不適1個(gè)多月來診，被收住院。患者兩年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常(具體數(shù)值不詳)，但無明顯不適癥狀，給予口服一般“護(hù)肝”藥物治療(葡醛內(nèi)酯、水飛薊賓、甘草酸二銨)，肝功能恢復(fù)正常，自行停藥。后多次檢查肝功能均不正常，但多次檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病原學(xué)指標(biāo)均為陰性，因無明顯不適癥狀，故未再采取治療措施。發(fā)病以來，無惡心、腹脹，大小便正常，睡眠尚可。

1.2 體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，神志清楚，營養(yǎng)中等，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，頸部可見兩個(gè)蜘蛛痣，未見肝掌。心肺未見異常。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛(+)，腹水征(-)，雙下肢無水腫。

1.3 輔助檢查

1.3.1 常規(guī)化驗(yàn) 血白細(xì)胞4.6×109/L，血小板11.2×109/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，血紅蛋白118g/L；尿常規(guī)未見異常。

1.3.2 血生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)226U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)123U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)76U/L，總膽紅素(TBil)22.6μmol/L，白蛋白(ALB)39.7g/L，球蛋白(G)33.7g/L，血糖(GLU)4.4mmol/L，膽固醇(CHO)4.79mmol/L，三酰甘油(TG)2.02mmol/L。

1.3.3 血清學(xué)檢查 HBsAg、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)、甲肝IgM抗體、丙肝抗體、戊肝抗體均為陰性。

1.3.4 血液PCR檢查 HBV DNA陰性。

1.3.5 超聲波檢查 肝臟大小、形態(tài)正常，肝臟實(shí)質(zhì)回聲略有增強(qiáng)，脾中心厚度4.2cm。

2 分析

2.1 住院醫(yī)師 此患者反復(fù)肝功能異常兩年多，近1個(gè)多月出現(xiàn)不適癥狀，肝功能檢查再次出現(xiàn)異常，B超檢查提示有慢性肝損害，但血清學(xué)檢查甲型、乙型、丙型、戊型肝炎病原學(xué)指標(biāo)均為陰性，也無服用損肝藥物史和接觸肝毒性物質(zhì)史，無飲酒史，且血脂正常。因此，可以排除甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝損害、酒精性肝炎、脂肪肝，高度懷疑為自身免疫性肝炎。

2.2 主治醫(yī)師 我同意上述分析，此患者診斷應(yīng)首先考慮自身免疫性肝炎。因?yàn)榛颊邽橹心昱?，正是此病的高發(fā)年齡段，且患者起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，也符合該病的特點(diǎn)；應(yīng)予檢測(cè)自身免疫性肝炎相關(guān)抗原抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗Ⅰ型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體、抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體等。同時(shí)，還應(yīng)注意有無庚型肝炎病毒與輸血傳播病毒(TTV)引起的肝炎，所以也應(yīng)化驗(yàn)檢查相應(yīng)抗體。

2.3 主任醫(yī)師 以上分析均有一定道理，不能忽視。根據(jù)患者的病史和癥狀(慢性起病，肝功能反復(fù)異常兩年多，近1個(gè)多月來精神食欲欠佳、肝區(qū)不適)、體征(皮膚鞏膜無黃染，頸部可見蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)有叩痛，腹水征陰性，下肢無水腫)以及肝功能檢查結(jié)果，結(jié)合B超肝實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)，脾輕度腫大等，應(yīng)診斷為慢性肝炎?？紤]病因如下：①自身免疫性肝炎。除剛才主治醫(yī)師的分析以外，自身免疫性肝炎往往合并肝臟以外的其他自身免疫性疾病的癥狀和體征；而此患者無以上癥狀和體征。因此，可以進(jìn)行自身免疫性肝炎抗原抗體組合檢查作出診斷。②隱匿性乙型肝炎。有少部分乙肝患者體內(nèi)存在乙肝病毒低水平感染，血液中所有乙肝病原學(xué)標(biāo)志物與HBV DNA都檢測(cè)不出，只有采取免疫組化方法才能檢測(cè)到肝組織中的HBsAg與乙肝核心抗原(HBcAg)，或行原位雜交與原位PCR方法可測(cè)到組織中HBV DNA。盡管此患者血液中未檢出HBVM與HBV DNA，但患者父親曾患“乙肝”，所以不能排除乙肝病毒感染所致慢性肝炎，應(yīng)盡快給予肝組織穿刺檢查。③庚型肝炎病毒與TTV病毒感染。此兩種病毒感染是否能引起肝損害，目前尚無定論。④肝結(jié)核。該病患者多有結(jié)核中毒癥狀，往往有肝外結(jié)核并存，此患者可不考慮。⑤遺傳性肝臟疾病。多有家族史，此患者也不考慮。

3 進(jìn)一步檢查

3.1 自身免疫性肝炎抗原抗體組合檢查 抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗Ⅰ型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體、抗可溶性肝抗原抗體/抗肝胰抗體均為陰性。

3.2 肝組織學(xué)檢測(cè) 免疫組化檢測(cè)組織中HBsAg陽性、HBcAg陽性。原位PCR方法檢測(cè)到組織中存在HBV DNA。病理改變:肝細(xì)胞有氣球樣變性，可見嗜酸性小體，有點(diǎn)狀和灶狀壞死，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)完整。

綜合以上結(jié)果，本例確診為慢性輕度隱匿性乙型病毒性肝炎。

4 治療方案

乙型慢性活動(dòng)性肝炎應(yīng)采取抗病毒治療為主，“護(hù)肝”、對(duì)癥治療為輔的原則。①抗病毒治療：可以服用核苷類似物藥物，如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，也可應(yīng)用α-干擾素類藥物。②“護(hù)肝”、對(duì)癥治療，可給予水飛薊類、甘草酸苷類、葡醛內(nèi)酯與維生素類等藥物治療。

5 小結(jié)

隱匿性乙型病毒性肝炎在臨床上極易漏診，必須予以高度重視。對(duì)于不明原因的持續(xù)或反復(fù)肝功能異常病例，應(yīng)積極給予肝組織病理檢查，同時(shí)做病理免疫組化和原位PCR方法檢測(cè)，以明確診斷。