周 敏 蔡 菲 馮 錦 (浙江臨海市中醫(yī)院 37000; 臨海市白水洋中心衛(wèi)生院)

混合性腦卒中是指在不同部位(同側(cè)或?qū)?cè))同時(shí)或相繼發(fā)生不同病因所致的出血和梗死灶并存的一種特殊類型的腦血管病，是老年人的常見病和多發(fā)病，病死率及致殘率均較高。而在農(nóng)村，隨著生活水平的提高，其發(fā)病率亦逐年上升，由于醫(yī)療條件限制，病死率和致殘率更高。我院自2004年8月至2008年7月，共收治來自農(nóng)村的腦卒中患者620例，其中經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)的混合性腦卒中48例，占7.7%，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中男28例，女20例；年齡40～81歲，平均59歲，＞50歲37例(77.1%)。既往病史：有高血壓病病史27例(56.3%)，其中＞10年23例；心臟病病史14例(29.2%)，糖尿病病史8例(16.7%)，腦卒中病史7例(14.6%)?；顒?dòng)中發(fā)病31例(64.6%)，安靜狀態(tài)下發(fā)病17例(35.4%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以腦出血為主要表現(xiàn)30例(62.5%)，以腦梗死為主要表現(xiàn)12例(25.0%)，性質(zhì)不易確定6例(12.5%)。頭暈、頭痛21例(43.8%)；不同程度意識(shí)障礙11例(22.9%)，其中深昏迷2例；偏癱9例(18.8%)；惡心、嘔吐8例(16.7%)；吞咽困難7例(14.6%)；失語6例(12.5%)；病理征陽性5例(10.4%)。血壓正常11例(22.9%)；升高37例(77.1%)，其中輕度升高15例(40.5%，15/37)，中度升高19例(51.4%，19/37)，重度升高3例(8.1%，3/37)。所有病例眼底均有不同程度動(dòng)脈硬化。

1.3 出血情況 本組發(fā)現(xiàn)出血灶50個(gè)，單發(fā)46例(95.8%)，多發(fā)2例(4.2%)；破入腦室7例(14.6%)。出血部位依次為基底核21灶(42.0%)，腦葉17灶(34.0%)，丘腦8灶(16.0%)，內(nèi)囊2灶(4.0%)，外囊、腦干各1灶(各2.0%)。出血量＜10ml的32灶(64.0%)，10～30ml的14灶(28.0%)，＞30ml的4灶(8.0%)。

1.4 梗死情況 梗死灶共95個(gè)，單發(fā)15例(31.3%)，多發(fā)33例(68.8%)，梗死部位以基底核最多見，有50灶(52.6%)。梗死灶直徑＜2mm為腔隙灶，共67灶(70.5%);2～4mm為小梗死灶，共21灶(22.1%)；＞4mm為大梗死灶，共7灶(7.4%)。梗死灶和出血灶分布于兩側(cè)37例(77.1%)，分布于同側(cè)11例(22.9%)。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 本組CT或MRI檢查是在發(fā)病后3h至7d進(jìn)行的，所以混合性腦卒中可以為出血和梗死同時(shí)發(fā)生，也可為腦出血后繼發(fā)梗死或腦梗死后繼發(fā)出血?；旌闲阅X卒中的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合本組病例分析可能有以下幾種情況：①腦出血與梗死同時(shí)發(fā)生。高血壓動(dòng)脈硬化被認(rèn)為是腦出血和腔隙性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，也是重要的危險(xiǎn)因素。本組病例中56.3%有高血壓病病史，且多數(shù)病史超過10年;眼底均有不同程度動(dòng)脈硬化改變，符合上述觀點(diǎn)。本組資料中心臟疾患、既往有腦卒中病史或糖尿病史，也占不小比例。筆者認(rèn)為，這幾個(gè)因素也不可忽視。②血流動(dòng)力學(xué)改變。腦出血后血壓驟然降低時(shí)導(dǎo)致低灌注，紅細(xì)胞易聚集，血液黏度增高。另外，腦出血后脫水降低顱內(nèi)壓，而不注意補(bǔ)入量，可導(dǎo)致血液黏度上升而繼發(fā)梗死。③腦梗死后繼發(fā)出血是由于腦梗死后遠(yuǎn)端動(dòng)脈和毛細(xì)血管缺血缺氧通透性增加，毛細(xì)血管損傷而出現(xiàn)滲血及少量出血，梗死后再灌注可引起出血。

2.2 臨床及影像學(xué)特點(diǎn) ①臨床有典型腦卒中征象，以雙側(cè)及多灶征象多見，有的以出血表現(xiàn)為主，有的以梗死表現(xiàn)為主。②出血灶多為單發(fā)，以小量出血為主。本組48例95個(gè)梗死灶，腔隙性灶占67灶(70.5%)。③梗死灶與出血灶均以基底核最多見，且多位于兩側(cè)。④出血灶越大臨床出血征象越明顯，梗死灶大的則以腦梗死表現(xiàn)為主。