陳誠 李圣利

鼻位于面部中央，對于面部形態(tài)美非常重要。中國人顏面較纖巧，額骨鼻突一般較低平，鼻梁以小巧細窄為美。額骨鼻突至鼻尖，男性近似直線，女性微具凹弧，鼻端微翹較為柔美。東方人種鼻部多數(shù)較低平，故隆鼻術是目前國內整形美容外科中最常見的手術之一。隆鼻術是利用充填材料，通過手術改善鼻根和鼻梁塌陷或鼻尖低平等外鼻形態(tài)欠佳的一種整形手術。

1 隆鼻假體的現(xiàn)狀

隆鼻術已有百余年歷史，人們先后研制和使用了許多種隆鼻材料，其中組織代用品(即假體)的應用最為廣泛。但是，很多材料因其嚴重的并發(fā)癥已經(jīng)不再使用。目前，臨床應用較多的主要有硅膠、膨體聚四氟乙烯及高密度聚乙烯三種。

1.1 硅膠

硅膠是由硅、氧及有機根等單體聚合而成的一族有機聚硅氧烷，為聚硅酮的一種。多數(shù)醫(yī)用聚硅酮為二甲基聚硅氧烷，其物理性狀由聚合物內的單體數(shù)目決定，單體數(shù)目越多，聚合物黏度越高、硬度越大。因此，硅膠可制成油狀、乳狀、膠凍狀、網(wǎng)狀、膜狀、海綿狀或泡沫狀及彈性固體塊狀等。硅膠具有良好的理化穩(wěn)定性和物理惰性，長期置入體內，能耐組織液腐蝕，不被機體代謝、吸收和降解，還具有疏水性、透氣性、耐熱性，較好的血液和組織相容性，以及良好的可塑性。硅膠材料又可分為固態(tài)硅膠及液態(tài)硅膠，而后者已被臨床淘汰，目前僅使用固態(tài)硅膠。

固態(tài)硅膠假體是一種理化性能穩(wěn)定的有機高分子材料，其用于隆鼻術具有以下優(yōu)點:①化學性能穩(wěn)定，刺激性小，長期置入體內不吸收、不變形、不變質。②造形美觀，柔韌而富彈性，手感好，易加工塑形。③取材量不受限制，避免了切取自體骨的痛苦，易為受術者接受。④具有良好的組織相容性，無抗原性，無毒性，對組織刺激輕微，不會誘發(fā)良、惡性腫瘤。⑤即使發(fā)生感染、外露等并發(fā)癥或隆鼻效果不佳，需取出時也很方便，易于補救而不致造成嚴重后果。⑥具有良好的生物惰性，極佳的耐生物老化性，耐高溫，可用多種方法(如煮沸、高壓蒸汽、環(huán)氧乙烷、輻射等)消毒滅菌而不改變其理化性質。但由于硅橡膠無孔，組織不能長入，因此缺乏組織結合性，可能出現(xiàn)假體飄浮、晃動、下墜、歪斜甚至撐破皮膚、假體外露、感染等并發(fā)癥[1]。硅橡膠具有一定的滲透性，能使體內電解質、白蛋白、纖維蛋白、免疫球蛋白附著于表面，因此可用于復合材料的制作。但其與自體免疫疾病之間的相互關系至今尚未清楚。國內固體硅橡膠應用較為廣泛，取得了較好的效果，即使出現(xiàn)一些不良并發(fā)癥，亦可取出后擇期再次行假體隆鼻，均可取得滿意效果[2-3]。

1.2 膨體聚四氟乙烯(ePTFE)

膨體聚四氟乙烯是一種高分子軟組織充填材料，上世紀70年代首先被制成人造血管而應用于臨床；80年代初，開始應用于整形美容外科，1989年被Rothstein等[4]第一次將其用于隆鼻術。其作為隆鼻材料具有以下優(yōu)點:①理化性能穩(wěn)定、無毒、耐高溫和低溫(-200℃～250℃)、耐化學腐蝕。②有各種形狀，且容易塑形，可隨意雕塑、改形。③材料光滑不黏、摩擦系數(shù)極小。④具有彈性和一定的柔韌性，不易撕折。⑤內部為超微多孔結構(0.5～30.0 μm)，周圍的血管及肉芽組織能長入，假體遠期固定效果較好，避免了術后遠期發(fā)生假體活動、鼻背皮膚變薄、發(fā)紅、發(fā)亮、鼻尖假體外露的不良并發(fā)癥。⑥更能有效地改善鼻尖部的形態(tài)。對于鼻長度偏短的受術者，可適當增加假體長度2～3 mm，也不會造成術后鼻尖皮膚變薄或被撐破。⑦盡管周圍組織會長入假體，但取出時并不困難。⑧由于材質較硅橡膠軟，術后鼻外觀更趨于自然，假體與周圍組織之間的過渡較平滑，無“臺階”樣現(xiàn)象，尤其適合于鼻梁較低、鼻背軟組織較少較薄的受術者。但該材料目前尚存在一些缺點:①價格昂貴。②形狀質地較硅橡膠軟，行鼻小柱切口時置入較困難，以鼻小柱上端“蝶”形切口置入較為容易，但此切口創(chuàng)傷較大、手術操作較復雜，術后易留瘢痕。③不能鑄模成型，尚不能生產(chǎn)出“L”型假體[5-7]。莫建民等[5]使用ePTFE對144例受術者行隆鼻術，其中硅橡膠假體隆鼻術后效果不佳而取出假體重新隆鼻者83例；首次選擇ePTFE隆鼻者61例。結果144例患者中除2例早期因拆線后鼻小柱旁切口裂開，假體部分外露再次縫合外，余均取得滿意的手術效果。144例患者均未出現(xiàn)排異反應，提示ePTFE具有良好的組織相容性。Lohuis等[8]觀察了66例使用ePTFE行隆鼻術的受術者，隨訪6年后均未發(fā)現(xiàn)有任何并發(fā)癥。Mendelssohn等[9]觀察了30例患者，隨訪18個月，發(fā)現(xiàn)有3例感染，另有2例發(fā)生了嚴重的瘢痕反應。但王飏等[10]報告1例39歲的女性因硅膠假體填充術后隆鼻效果欠佳，于術后1年取出的即刻行ePTFE隆鼻術，但術后1年余，出現(xiàn)鼻尖部毛囊炎誘發(fā)皮膚軟組織局部炎癥反應，遷延不愈。鼻小柱旁切口注入生理鹽水可經(jīng)鼻尖部皮膚竇道滲出，取出假體進行病理檢查，見纖維組織長入假體，并有炎細胞浸潤。就目前而言，對于ePTFE材料的排斥反應，文獻報道極少。

1.3 高密度聚乙烯

高密度聚乙烯作為隆鼻材料，具有以下優(yōu)點:①白色，表面粗糙，內部具有開放和相互交通的孔形結構，孔隙直徑大于100 μm，纖維組織及骨組織可長入其中，使得材料與周圍組織達到生物性緊密結合；表面貼和較好，不需行內外固定。②置入骨內的高密度聚乙烯具有一定的骨傳導性。③材料具有良好的組織相容性，理化性質相當穩(wěn)定，無氣化、老化或其他毒性反應。④易塑形，用手術刀就能對鼻假體作雕刻，經(jīng)熱生理鹽水浸泡后可塑形，冷卻后在體溫下保持所塑形態(tài)不變，植入后外觀過渡自然。Brent等[11]認為，該材料可替代自體肋軟骨支架。其不足是:可用高壓蒸汽消毒，但如超過110℃可能引起變形，所以通常用環(huán)氧乙烷氣體消毒。由于該材料具有多孔性，易藏匿細菌，消毒必須極為嚴格，經(jīng)兩次消毒才可使用[12-14]。蘇芳等[14]使用該材料隆鼻38例，術后隨訪1～23個月，提示外觀形態(tài)滿意，鼻背皮膚光澤自然，效果良好。

2 新型材料

隨著材料科學等相關學科的發(fā)展，目前出現(xiàn)了幾種新型的假體材料。

2.1 復合材料

目前常用的隆鼻材料的硬度和彈性單一，對于日益精細的、針對鼻不同部位的隆鼻術顯然不能完全適用，亦不能適用于所有受術者。國內外都開始研制硬度和彈性更為適宜的復合性鼻假體材料，并取得了積極的進展。文季秋等[15]制備出了雙層結構的納米羥基磷灰石/硅橡膠復合材料，并證明材料兼?zhèn)淞u基磷灰石和硅橡膠的優(yōu)點，理化性質滿意。

2.2 組織工程骨

組織工程學是上世紀80年代興起的學科，其基本原理是應用種子細胞，在生物支架上培植和擴增，以構建正常的自體組織。曹誼林等[16]使用組織工程化骨，修復了齒槽裂、梨狀孔缺陷、先天性顱面畸形等骨缺損，均已獲得良好的治療效果，該技術有望帶來隆鼻術的革命性的變革。

2.3 自體軟骨細胞凝膠

Yanaga等[17]將受術者自體軟骨細胞經(jīng)體外培養(yǎng)擴增后，與可注射性生物材料混合均勻，將該細胞－材料混合物注射至鼻背骨膜下來完成隆鼻術。10例受術者術后隨訪6～24個月，隆鼻效果良好，有望替代傳統(tǒng)的假體植入隆鼻術。

3 新技術

無論何種隆鼻假體材料，在植入之前，都必須根據(jù)受術者鼻部的不同特征進行雕刻、塑形，以適應不同人的不同要求。而假體的雕刻是根據(jù)術者的自身經(jīng)驗及美學修養(yǎng)進行的，沒有一定的量化指標，導致術后效果的不確定性，并且術后的評判也沒有客觀的標準。隨著科技的發(fā)展，各種新技術被運用于隆鼻的術前設計及術后評估，為假體的個性化設計奠定了基礎，亦極大地幫助了術者與受術者的溝通。

3.1 三維CT重建

上世紀80年代以來，隨著CT技術的不斷成熟，三維CT在頜面部的影像重建及測量中已得到廣泛應用。其特點是通過電子解剖和旋轉影像可以多角度地觀察三維CT影像，詳細了解各解剖結構的空間位置關系，并可通過影像圖像的數(shù)字分析，對距離、容積、表面積和組織密度等進行精確測量[18]。

運用三維CT重建技術能夠在隆鼻術前對鼻骨及外鼻軟組織進行分析，為手術提供影像學依據(jù)。欒杰等[19]應用螺旋CT掃描數(shù)據(jù)和圖像處理技術，重構受術者面部三維立體模型，將其鼻部的三維曲面按受術者期望的形態(tài)進行曲面編輯，模擬手術后效果并與術前進行比較，并將比較結果進行數(shù)字化處理后得到鼻假體的數(shù)字模型，采用數(shù)控加工設備制備出假體模具，按常規(guī)工藝生產(chǎn)出特制鼻硅膠假體用于個性化的隆鼻手術，臨床上取得了滿意的效果。

同時，三維CT技術也能夠用于術后的療效評估。劉育鳳等[20]對隆鼻術后效果不滿意的受術者運用三維CT重建技術進行分析，明確了造成各自術后效果欠佳的原因，指出雕刻后的假體與鼻骨形態(tài)及額鼻角的解剖相符程度是影響術后效果的重要因素。

3.2 激光三維掃描技術

激光三維掃描是利用激光三角測距原理，準確地采集出顏面部各點的三維信息，通過疊加技術繪制等高彩色分布圖，來提供一個清晰、直觀的軟組織圖像以及一些基本的量化數(shù)據(jù)。其對于軟組織的重建有較大優(yōu)勢，可以顯示皮膚的質地及顏色，獲得逼真的效果。

激光掃描技術與三維CT重建技術同時運用于隆鼻術前的檢測，就可以對鼻骨、外鼻軟組織以及整個面部的軟組織在各個方向上有直觀的認識，以利于假體形狀的設計及塑形。朱明等[21]將激光三維掃描和三維CT重建相結合，對隆鼻術進行數(shù)字化設計，顯示了該技術具有良好的應用前景。

隨著新型材料的研制和新技術的應用創(chuàng)新，臨床極為常見的隆鼻術將朝向個性化、精細化發(fā)展。

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