李鵬 孫備

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎評分標(biāo)準(zhǔn)的評價及臨床意義

李鵬 孫備

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，起病急、病情重、治療復(fù)雜，從自限、自愈到暴發(fā)性發(fā)作的臨床表現(xiàn)差異極大，常引起嚴(yán)重的局部或全身并發(fā)癥，病死率高達(dá)10%～30%。及時準(zhǔn)確地診斷與處理SAP，可顯著改善其預(yù)后，因此，選擇合理的評分標(biāo)準(zhǔn)十分重要。本文對SAP評分系統(tǒng)的研究進(jìn)展做一綜述。

一、APACHEⅡ評分系統(tǒng)[1](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)

本評分系統(tǒng)于1981年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的重癥監(jiān)護研究組提出，目的是加強危重患者的監(jiān)測。1985年的修改本稱其為APACHEⅡ，總分是急性生理評分、年齡指數(shù)評分和慢性健康指數(shù)評分三者之和，其中急性生理評分監(jiān)測指標(biāo)共有14項。1992年的亞特蘭大會議和1999年的Santorini會議一致認(rèn)為APACHEⅡ評分為臨床SAP最好的評價標(biāo)準(zhǔn)，因其可迅速得出結(jié)果，并準(zhǔn)確反映出患者病情的嚴(yán)重程度。

1．評分特點：(1)評分反映的是患者的全身情況,且大多為實驗室檢查；(2)1992年的亞特蘭大會議認(rèn)為APACHEⅡ≥8分，可診斷為SAP；(3)1999年的Santorini會議則一致認(rèn)為APACHEⅡ≥6 分即可診斷為SAP。Larvin[2]也認(rèn)為當(dāng)APACHEⅡ≥6 時,可診斷為SAP，其陽性預(yù)告值(PPV)為40%，敏感度為95%。而國內(nèi)學(xué)者目前普遍認(rèn)同亞特蘭大會議的標(biāo)準(zhǔn)。

2．優(yōu)點：(1)評估患者嚴(yán)重程度可不受治療等因素的影響；(2)評分系統(tǒng)不受患者入院后的時間限制，并可反復(fù)進(jìn)行評估；(3)連續(xù)觀察各項分值的動態(tài)變化有助于提高診斷準(zhǔn)確率、較好判斷手術(shù)時機及更準(zhǔn)確地評估患者的預(yù)后和反映病情演變過程；(4)在預(yù)測器官衰竭和禁食天數(shù)方面，APACHEⅡ(48 h)具有優(yōu)越性，入院后48 h，能更好地評估、更快地推進(jìn)急性胰腺炎的強化治療或臨床試驗，增強各組患者之間的對照[3]；(5)年齡、肥胖和入院后24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分可以預(yù)測SAP的并發(fā)癥發(fā)生率，而APACHEⅡ評分和肥胖指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用則明顯提高了患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測準(zhǔn)確性[4]；(6)與C反應(yīng)蛋白(CRP)聯(lián)合評估來預(yù)測SAP的病情，結(jié)果更加精確[5]；(7)血漿裂解酶(ADAMTS13)與APACHEⅡ評分密切相關(guān)，這種相關(guān)性可用作早期反映SAP預(yù)后的一項指標(biāo)[6]。

3．不足：(1)評分主要依據(jù)患者全身生理指標(biāo)的變化情況，對于局部病變情況的反映則顯得不充分；(2)評分標(biāo)準(zhǔn)操作較復(fù)雜，在臨床推廣應(yīng)用較困難，因此多應(yīng)用于科學(xué)研究和臨床試驗中；(3)區(qū)分間質(zhì)性與壞死性胰腺炎無明確的臨界值[7]；(4)缺少影像學(xué)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，因此無法區(qū)分無菌性與感染性急性胰腺炎。

二、Ranson評分系統(tǒng)[8-9]

該標(biāo)準(zhǔn)主要是針對酒精性SAP患者，由Ranson等于1974年制定，包括患者入院時及入院48 h內(nèi)的11項臨床及實驗室指標(biāo)，以陽性計數(shù)判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

本系統(tǒng)由入院時5項指標(biāo)和入院48 h內(nèi)6項指標(biāo)共兩部分組成。入院時的5項指標(biāo)是：(1)年齡；(2)白細(xì)胞；(3)血糖；(4)乳酸脫氫酶；(5)谷草轉(zhuǎn)氨酶。入院48 h內(nèi)的6項指標(biāo)包括：(1)血細(xì)胞容積下降率；(2)尿素氮上升值；(3)血鈣的值；(4)血氧分壓；(5)剩余堿；(6)液體隔絕量。根據(jù)患者病因為膽源性或酒精性的不同進(jìn)行評分，滿足一項指標(biāo)得1分；非膽源性亦非酒精性或兩種病因均存在的SAP選用酒精性病因的評分標(biāo)準(zhǔn)，滿足3項或以上者可診斷為SAP。

1．評分特點：(1)評分系統(tǒng)主要依據(jù)實驗室檢查，其預(yù)測病情程度和預(yù)后的敏感度為70%～80%[10]；(2)評分≥3分者為SAP，需轉(zhuǎn)送ICU病房或采取內(nèi)鏡、手術(shù)等治療，評分≥6分者，往往提示壞死性胰腺炎,但其存在一定的假陽性率(11.5%)[11]；(3)評分<5分者預(yù)后良好，存活概率大，≥5分者應(yīng)該引起高度的重視，并加強監(jiān)護和強化治療[12]；(4)入院48 h后獨有的變量評分比早期評分更加準(zhǔn)確[13]；(5)評分高低與患者病死率、感染率及多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率呈正相關(guān)，而與局部并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系不大。

2．優(yōu)點：(1)對于器官衰竭的預(yù)測較好；(2)在預(yù)測禁食天數(shù)及住院天數(shù)方面相對較好。

3．不足：(1)Ranson評分在預(yù)測患者病死和全身嚴(yán)重程度方面有一定的預(yù)測價值, 但對胰腺局部并發(fā)癥的預(yù)測則未顯示出優(yōu)越性[13]；(2)僅能在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行一次評估，缺乏評估的動態(tài)性與連續(xù)性；(3)該評分標(biāo)準(zhǔn)項目少，且缺少中間過渡項目，易造成計算誤差；(4)指標(biāo)過多，不易掌握，24 h內(nèi)預(yù)測不佳，需要48 h方能完成，影響了早期判斷與評估的準(zhǔn)確性，一些指標(biāo)受治療等因素的影響，不能重復(fù)應(yīng)用；(5)評分不包括患者以往的健康信息，缺少患者的癥狀、

體征分析；(6)對膽源性胰腺炎預(yù)測欠佳。

三、Balthazar computed tomography severity index(CTSI)評分系統(tǒng)[14]

1．評分特點：(1)可預(yù)測各項結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生情況，診斷閾值均為6；(2)目前公認(rèn)的CT檢查最佳時間是發(fā)病后24～72 h；(3)CTS≥5作為判斷SAP的一個重要依據(jù)，在評價并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間方面，CTSI則顯示出更大的優(yōu)越性[15]；(4)CTSI>3時，患者病死率為3%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，4～6時病死率為6%,并發(fā)癥發(fā)生率為35%，>7時病死率可達(dá)17%，并發(fā)癥發(fā)生率為92%；(5)CTSI>3時住院時間較長，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，病情較重[16]。

2．優(yōu)點：(1)在評估和預(yù)測SAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間上，CTSI的診斷靈敏度要高于Ranson和 APACHEⅡ[15]；(2)在預(yù)測SAP的嚴(yán)重程度和胰腺壞死上，Balthazar評分比其他方式準(zhǔn)確；(3)能較好地預(yù)測病死率，且與住院時間和能否手術(shù)切除壞死灶存在較好的相關(guān)性[17]；(4)與其他評分系統(tǒng)相比，能更好、更快地發(fā)現(xiàn)SAP危險信號；(5)造影劑增強性計算機斷層X線攝影術(shù)(尤其是多排螺旋CT) 是區(qū)別水腫與進(jìn)行性壞死的最好方法；(6)較之其他評分系統(tǒng)，在外科引流方面具有較大優(yōu)勢。

3．不足：(1)可預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥，但敏感性和特異性不高；(2)當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^敏時，由于無法實施增強掃描，可導(dǎo)致間質(zhì)與壞死的區(qū)別不佳，從而影響CTSI的評分結(jié)果；(3)由于壞死在胰腺炎發(fā)病初期不常出現(xiàn)，因此影響了CTSI 在發(fā)病早期評估SAP病情的嚴(yán)重程度。

四、 Glascow評分系統(tǒng)[18]

又稱Imrie標(biāo)準(zhǔn)，由Imrie等于1978年提出，包括9項指標(biāo)，旨在提高膽源性SAP病情評估的準(zhǔn)確度。1981年和1984年，該標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了2次修改，內(nèi)容減為8項，在歐洲廣泛應(yīng)用。

1．評分特點：(1)評分系統(tǒng)主要依據(jù)實驗室檢查，強調(diào)了客觀檢驗數(shù)據(jù)；(2)評分意義、預(yù)后評估與Ranson 評分系統(tǒng)幾乎相同[17]；(3)預(yù)測病情程度和預(yù)后的敏感度為70% ～80%[17]；(4)Glasgow評分<3，可診斷為輕型胰腺炎，從而進(jìn)行非手術(shù)治療，≥3為SAP，需轉(zhuǎn)送到ICU病房或采取內(nèi)鏡、手術(shù)等治療手段；(5)以陽性計數(shù)判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，可較準(zhǔn)確地反映患者入院48 h內(nèi)的病情。

2．不足：(1)不包含器官衰竭評價，患者入院時伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的病死率明顯升高[19]；(2)評分項目過多,需要48 h才能完成，不利于病情的早期判斷與評估，有些指標(biāo)受治療等因素的影響大；(3)指標(biāo)中不包括患者以往的健康信息，也沒有患者的癥狀、體征等分析；(4)不能動態(tài)觀察各項指標(biāo)的變化情況。

五、Binder評分系統(tǒng)[20]

此評分系統(tǒng)的特點：(1)Binder評分<7的患者，其病死率低，>7的患者，其病死率則較高；(2)細(xì)胞因子檢測結(jié)合Binder評分有助于臨床識別輕、重癥急性胰腺炎，且簡捷易行；(3)休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胰性腦病和全身感染是SAP的主要并發(fā)癥和病死原因，Binder積分與其密切相關(guān)，積分越高，SAP患者的預(yù)后越差[21]；(4)Binder評分不僅可以估計SAP病情的輕重，還可以判定SAP的預(yù)后，對臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義[21]。

六、POSSUM評分系統(tǒng)[22]

POSSUM 評分是一種常用的判斷手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分方法,在歐美國家應(yīng)用廣泛。近50個指標(biāo)中，由多因素分析后篩選出的12個生理學(xué)和6個手術(shù)指標(biāo)組成,并對1372例外科患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯回歸分析，從而得出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率方程。其預(yù)測率與實際發(fā)生率有良好相關(guān)性,故在判斷手術(shù)對患者的影響上更有價值,能較好地預(yù)測術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，并能對需再次手術(shù)病例起較好的預(yù)警作用[23]。

七、SOFA評分系統(tǒng)[13]

SOFA 是指采用歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會( ESICM)感染相關(guān)工作組制定的序貫器官衰竭估計評分方法評估SAP時肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等器官功能狀態(tài)。任一器官功能評分≥2分即診斷為該器官功能障礙，評分≥3分即診斷為該器官功能衰竭。

評分特點：(1)可準(zhǔn)確識別器官衰竭并檢測出變化，但精神方面的評分，尤其在精神狀態(tài)恢復(fù)、結(jié)局有輕微好轉(zhuǎn)時，其評分標(biāo)準(zhǔn)卻沒有得到相應(yīng)的修改[24]；(2)與APACHEⅡ聯(lián)合評估，可提高準(zhǔn)確性[25]；(3)在預(yù)測病死率方面具有顯著作用；(4)可較好地預(yù)測在ICU病房的住院時間[26]。

八、POP評分系統(tǒng)[27]

POP 評分包含血pH、年齡、血尿素氮、平均動脈壓、氧合指數(shù)和血清鈣6項指標(biāo)。評分特點：(1)POP評分的有效性和可靠性在測試和評價上都高于目前的其他評分；(2)可以用于疾病的嚴(yán)重程度及全身并發(fā)癥的預(yù)測，但對局部并發(fā)癥的預(yù)測效果不佳；(3)對患者病死率的預(yù)測效果較好[28]。

九、小結(jié)

SAP是一個既有局部病變又有全身反應(yīng)的復(fù)雜、兇險的病理生理過程。沒有任何一種單獨的評分系統(tǒng)可對其進(jìn)行完整、準(zhǔn)確地評價，只有綜合各種臨床評分系統(tǒng)，反復(fù)進(jìn)行病情評估，才能比較準(zhǔn)確地判斷其預(yù)后并及時、有效地指導(dǎo)治療。雖然SAP評分標(biāo)準(zhǔn)很多，但都無法較方便且全面地評價出患者病情的真實變化情況，從而對其臨床治療進(jìn)行有效地指導(dǎo)。因此，未來SAP評分系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)側(cè)重于以下幾點：(1)應(yīng)是絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)可選用的標(biāo)準(zhǔn)；(2)在入院后，醫(yī)師即可對患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估；(3)評分系統(tǒng)可對患者病情的整個過程進(jìn)行監(jiān)測, 且可反復(fù)進(jìn)行[29]。

[1] Knaus WA,Draper EA,Wagner DP,et al.APACHEⅡ:a severity of diseases classification system.Crit Care Med,1985,13:818-829.

[2] Larvin M.Assessment of severity and prognosis in acute pancreatitis.Eur J Gastroenterol Hepatol，1997，9:122-130.

[3] Larvin M,McMahon MJ.APACHEⅡ score for assessment and monitoring of acute pancreatitis.Lancet,1989,2:201-205.

[4] Johnson CD,Toh SK,Campbell MJ.Combination of APACHE-Ⅱscore and an obesity score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis.Pancreatology,2004,4:1-6.

[5] Pearce CB,Gunn SR,Ahmed A,et al.Machine learning can improve prediction of severity in acute pancreatitis using admission values of APACHEⅡscore and C-reactive protein.Pancreatology,2006,6:123-131.

[6] Morioka C,Uemura M,Matsuyama T,et al.Plasma ADAMTS13 activity parallels the APACHEⅡscore,reflecting an early prognostic indicator for patients with severe acute pancreatitis.Scand J Gastroenterol,2008,43:1387-1396.

[7] Lankisch PG,Warnecke B,Bruns D,et al.The APACHEⅡscore is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital.Pancreas,2002,24:217-222.

[8] Ranson JH,Rifkind KM,Roses DF,et al.Prognostic signs and role of operative management in acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet,1974,139:69-81.

[9] Ranson JH.Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis:a review.AM J Gastroenterol,1982,77:633-638.

[10] Ranson JH,Rifkind KM,Turner JW.Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet,1976,143:209-219.

[11] 莊則豪,王承黨,吳婷,等.四種病情評估體系與膽源性SAP的判別.中華消化雜志,2007,27:272-274.

[12] Eachempati SR,Hydo LJ,Barie PS.Severity scoring for prognostication in patients with severe acute pancreatitis:comparative analysis of the Ranson score and the APACHEⅢ score.Arch Surg,2002,137:730-736．

[13] Vincent JL,Moreno R,Takala J,et al.The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the Working Group on Sepsis Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med,1996,22:707-710.

[14] Balthazar EJ,Robinson DL,Megibow AJ,et al.Acute pancreatitis:value of CT in establishing prognosis.Radiology,1990,174:331-336.

[15] Leung TK,Lee CM,Lin SY,et al.Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome.World J Gastroenterol,2005,11:6049-6052.

[16] Gürleyik G,Emir S,Kilicoglu G,et al.Computed tomography severity index,APACHE II score,and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis.JOP,2005,6:562-567.

[17] Simchuk EJ,Traverso LW,Nukui Y,et al.Computed tomography severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis.Am J Surg,2000,179:352-355.

[18] Leese T,Shaw D.Comparison of three Glasgow multifactor prognostic scoring systems in acute pancreatitis.Br J Surg,1988,75:460-462.

[19] Lankisch PG,Pflichthofer D,Lehnick D.No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis.Pancreas,2000,20:319-322.

[20] Binder M,Uhl W,Friess H,et al.Octreotide in the treatment of acute pancreatitis:results of a unicenter prospective trial with three difference octreotide dosages.Digestion,1994,55:20-23.

[21] 金世龍,顧紅光,王仁云,等.急性重癥胰腺炎Binder綜合評分及其預(yù)后.中華肝膽外科雜志,2003,9:355-357.

[22] Jones DR,Copeland GP,de Cossart L.Comparison of POSSUM with APACHE Ⅱfor prediction of outcome from a surgical high dependency unit.Br J Surg,1992,79:1293-1296.

[23] 朱嶺，全卓勇，彭開勤，等.動態(tài)APACHE Ⅱ評分和POSSUM 評分在重癥急性胰腺炎治療中的聯(lián)合應(yīng)用.中國實用外科雜志,2004, 24:113-115.

[24] Tallgren M,B?cklund M,Hynninen M.Accuracy of Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring in clinical practice.Acta Anaesthesiol Scand,2009,53:39-45.

[25] Ho KM.Combining sequential organ failure assessment (SOFA) score with acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II score to predict hospital mortality of critically ill patients.Anaesth Intensive Care,2007,35:515-521.

[26] Raksakietisak M,Toomtong P,Vorakitpokatorn P,et al.TISS 28 or SOFA:good predicting factors for admission in a surgical intensive care unit longer than 24 hours.J Med Assoc Thai,2006,89:648-656.

[27] Harrison DA,D′Amico G,Singer M.The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: a new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis.Crit Care Med,2007,35:1703-1708.

[28] Fan JY,Huang ZW,Guo J.Value of four scoring systems for predicting prognosis of severe acute pancreatitis.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao,2009,7:34-40.

[29] Hirota M,Takada T,Kawarada Y,et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:severity assessment of acute pancreatitis.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13:33-41.

2009-12-08)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.030

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