段文艷

對輸卵管妊娠術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的探討

段文艷

目的 探討持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的原因及預(yù)防措施。方法分析3年內(nèi)因輸卵管妊娠進行開腹或腹腔鏡手術(shù)治療496例患者的臨床資料。結(jié)果17例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。其中保守性手術(shù)后、保守性手術(shù)及術(shù)后藥物治療和根治性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率分別為7.78%、1.11%、0.74%。停經(jīng)周數(shù)、術(shù)前血HCG水平和治療方式與持續(xù)性異位妊娠發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)論輸卵管妊娠保守性手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用藥物治療能明顯降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

持續(xù)性異位妊娠;保守性手術(shù);根治性手術(shù);米非司酮

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006～2009年在我院因輸卵管妊娠進行手術(shù)治療的496例患者的臨床資料，年齡在18～36歲，平均28歲，術(shù)中及術(shù)后病理回示均可見到典型絨毛。按不同手術(shù)治療方式隨機分為三組:A組:保守性手術(shù)組;B組:保守性手術(shù)加術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性口服米非司酮治療5 d;C組:根治性手術(shù)組，統(tǒng)計各組術(shù)后發(fā)生PEP發(fā)病例數(shù)和發(fā)生率，比較不同手術(shù)治療方式與PEP發(fā)生的相關(guān)性。

1.2 治療方法 (1)保守性手術(shù) 常用有輸卵管擠壓術(shù)和開窗取胚術(shù);(2)根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù);(3)米非司酮50 mg，2次/d，口服。

1.3 持續(xù)性異位妊娠診斷標準 輸卵管異位妊娠術(shù)后應(yīng)密切檢測血β-HCG水平，若術(shù)后血β-HCG水平升高、術(shù)后3日血β-HCG水平下降＜20%，術(shù)后2周＜10%，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用χ2。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)治療方式與PEP發(fā)生率 A組180例中發(fā)生PEP14例(7.78%);B組180例發(fā)生PEP2例(1.11%);C組136例中發(fā)生PEP1例(0.74%)。A組分別與B組、C組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同治療方法與持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率(例，%)

2.2 不同停經(jīng)周數(shù)與PEP發(fā)生率 A組14例PEP患者中停經(jīng)＜6周為8例，停經(jīng)＞8周為4例，停經(jīng)6～8周為2例;B組1例PEP患者為停經(jīng)6～8周，1例停經(jīng)＞8周;C組1例PEP患者為停經(jīng)＞8周。三組共17例PEP患者中，停經(jīng)＜6周為8例發(fā)生率47.06%，停經(jīng)＞8周為6例發(fā)生率35.29%， 6～8周共3例發(fā)生率17.65%。停經(jīng)＜6周或停經(jīng)＞8周PEP發(fā)生率高于停經(jīng)6～8周PEP發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前不同血β-HCG水平與PEP發(fā)生率 A組中術(shù)前β-HCG≥3000mIU/ml者76例，10例發(fā)生PEP，發(fā)生率13.16%，β-HCG≤3000mIU/ml者 104例，4例發(fā)生 PEP，發(fā)生率3.85%;B組中術(shù)前β-HCG≥3000mIU/ml者68例，2例發(fā)生PEP，發(fā)生率2.94%，β-HCG≤3000mIU/ml者112例，無一例發(fā)生PEP。術(shù)前β-HCG≥3000mIU/ml者PEP發(fā)生率高于β-HCG≤3000mIU/ml者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對于術(shù)前β-HCG≥3000mIU/ml者，B組術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性口服米非司酮治療5 d，較A組能明顯降低PEP發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療方式、停經(jīng)周數(shù)、術(shù)前血β-HCG與PEP的關(guān)系

3 討論

近年來，隨著陰道B超及血β-HCG水平測定等早期診斷異位妊娠技術(shù)的提高，腹腔鏡下保守性手術(shù)日益增多，持續(xù)性異位妊娠是術(shù)后較為常見、也是較為嚴重的并發(fā)癥。本文統(tǒng)計其發(fā)生率為3.21%，與有關(guān)文獻報道一致［2，3，4］。充分認識持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的高危因素，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，能明顯降低PEP發(fā)生率。本文對496例輸卵管妊娠手術(shù)治療、且術(shù)中及術(shù)后病理回示均可見到典型絨毛的患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)高危因素有①停經(jīng)＜6周或停經(jīng)＞8周;②術(shù)前β-HCG≧3000mIU/ml;③手術(shù)治療方式及操作技巧，這與相關(guān)報道一致［3，4］。

3.1 不同停經(jīng)周數(shù)與PEP發(fā)生相關(guān)性 停經(jīng)＜6周，病灶較小，術(shù)中不能準確確定病灶位置，且早期異位妊娠滋養(yǎng)細胞植入處界限不清，手術(shù)剝離不易，容易殘留滋養(yǎng)細胞;停經(jīng)＞8周，絨毛組織已侵入輸卵管肌層，術(shù)中難以取盡，故PEP發(fā)生率均較高。A組保守性手術(shù) 180例中發(fā)生 PEP14例(7.78%)，B組保守性手術(shù)加術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性口服米非司酮治療5 d 180例發(fā)生PEP 2例(1.11%)，能明顯降低PEP發(fā)生率。

3.2 術(shù)前不同血β-HCG水平與PEP發(fā)生相關(guān)性 術(shù)前β-HCG≧3000mIU/ml者，術(shù)中即使殘留少數(shù)的絨毛組織，因絨毛滋養(yǎng)細胞活性較強仍可繼續(xù)生長，發(fā)生PEP。因此，對于術(shù)前β-HCG≧3000mIU/ml者，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性口服米非司酮治療5天，能明顯降低PEP發(fā)生率。

3.3 手術(shù)治療方式與操作技巧 腹腔鏡手術(shù)中，妊娠物取出方式與PEP形成有一定相關(guān)性［5］。因Troca直徑較小，標本經(jīng)過套管鞘取出時，妊娠產(chǎn)物會破碎，而散落在腹盆腔。故盡可能采取標本裝袋取出，取出后也應(yīng)注意袋底的完整性。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時，部分妊娠產(chǎn)物會隨血液排入腹腔。清理腹腔時需仔細，尤其是腹腔有粘連處。以往認為切除輸卵管的根治術(shù)術(shù)后不會發(fā)生PEP，特別是術(shù)后3天血β-HCG下降滿意者，可能忽視了對血β-HCG的定期隨訪，而發(fā)生PEP。本文根治術(shù)中發(fā)生1例PEP患者是在術(shù)后半月因再次下腹痛復(fù)診發(fā)現(xiàn)的，故定期監(jiān)測血β-HCG，追蹤其下降情況非常重要。

米非司酮是孕酮拮抗劑，可以競爭性結(jié)合孕激素受體，起到阻斷靶器官水平的作用［6］。它抑制滋養(yǎng)細胞增殖，誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織凋亡，使其變性壞死，使LH分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死而流產(chǎn)。因此保守性手術(shù)后24 h內(nèi)，尤其是有高危因素者，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性口服米非司酮治療5天能明顯降低PEP的發(fā)生率。在手術(shù)過程中，應(yīng)仔細操作，盡量完整取出標本，清理腹腔應(yīng)充分徹底，術(shù)后堅持持續(xù)監(jiān)測血β-HCG，盡可能避免因殘留滋養(yǎng)細胞種植引起的持續(xù)性異位妊娠。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2008:105-110.

［2］ Lund CO，Nilas L，Bangsgaard N，et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy:a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation.Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81(11):1053-1059.

［3］ 羅國林.輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù).實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18 (2):70-72.

［4］ 鄭英，譚麗.持續(xù)性異位妊娠的診治進展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4):197-198.

［5］ 祝文峰，李紅梅，皮回春.輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)因素分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(4):78-79.

［6］ 張彤迪，吳瑞芳，卜鮮綠.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕后出血原因與卵巢功能狀態(tài)關(guān)系的研究.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(6):346-347.

To explore the incidence of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation

DUAN Wen-yan．Department of Obstetrics and Gynecology，The Medical Care center For Women And Children Of LuoYang 471003，China

Objective To explore the reasons and preventive measures of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation with laparoscope or laparotomy.MethodsA total of 496 cases who accepted the surgical operation of tubal pregnancy between 2006 and 2009 in this hospital were studied．Results There are 17 cases of persisitent ectopic pregnancy，in which the positive rate after the conservative operation，postoperative drug prevention therapy and the radical operation was 7.78%，1.11%、0.74%respectively.The cessative weeks of menstruation，the levels of preoperative blood HCG and treatment ways，all of above were closely related to persisitent ectopic pregnancy.ConclusionPostoperative drug prevention therapy can obviously reduce the incidence of persisitent ectopic pregnancy after tubal operation.

Persisitent ectopic pregnancy;Conservative operation;Radical operation;Mifepristone輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，手術(shù)治療為其主要治療方式之一，分為腹腔鏡或開腹形式下保留患側(cè)輸卵管的保守手術(shù)和切除患側(cè)輸卵管的根治手術(shù)。持續(xù)性異位妊娠(PEP)是指殘余滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，血β-HCG水平下降緩慢或上升，可再次發(fā)生出血，盆腔包塊，引起腹痛等，是異位妊娠術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥［1］。本文對我院近3年內(nèi)輸卵管妊娠術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的臨床資料進行分析，探討其發(fā)生原因、預(yù)防。

471000洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心