丁 罡 邵 懌 劉合代 黃 燕 梁宏享 趙其德

肝動脈栓塞化療(TACE)是目前被公認為對不能手術切除肝癌的安全、有效、可重復的首選常規(guī)治療方法。它可使腫瘤細胞壞死，腫瘤縮小，癥狀緩解[1]，但其遠期療效并不理想。除腫瘤未能控制外，復發(fā)和轉(zhuǎn)移是主要原因[2]。影響介入療效的病理分析提示腫瘤血管形成和側(cè)枝循環(huán)建立是重要因素[3，4]。本文通過對肝細胞肝癌患者行血管造影及測定TACE前后血清VEGF水平，初步探討腫瘤血管形成因子(VEGF)對肝癌TACE的影響，并為聯(lián)合應用血管生成抑制劑、提高腫瘤介入療效提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

63例患者分別為2006年1月至2009年10月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院和長航醫(yī)院收治的患者,病理診斷均為肝細胞肝癌。男性49例，女性14例；平均年齡54.7歲。所有患者診斷時均無手術指征，而行肝動脈栓塞化療。

1.2 血清標本采集

患者清晨空腹抽取2 ml靜脈血，在4℃下以2 000 r/min離心15 min。取上清液200 μl保存于-80℃超低溫冰箱,待集中后測定。發(fā)生溶血或渾濁的血清不宜用于測定。其中，隨機選擇40例肝細胞肝癌患者，在介入治療前及介入后第2天抽取靜脈血。

1.3 血清VEGF測定

采用雙抗夾心ELISA法檢測。人VEGF酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測試劑盒由深圳萊伯克生物科技有限公司生產(chǎn)，由上海美季生物科技有限公司提供,檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 治療方法

TACE采用Seldinger方法，先行肝總動脈或腹腔動脈造影，明確病灶位置數(shù)目、供血動脈，超選插管至肝固有動脈或腫瘤供血動脈，注入化療藥物，常用藥物為表阿霉素 20～40 mg、順鉑20～40 mg、5-Fu 750～1 250 mg、MMC 5～10 mg 。栓塞劑為超液化碘油和明膠海棉細條。先用超液化碘油和表阿霉素或MMC混合，行腫瘤的外周性栓塞，后予明膠海棉細條行腫瘤中央動脈栓塞。

1.5 腫瘤血管造影分類[5]

富血管型：腫瘤供血動脈增粗，瘤內(nèi)有豐富不規(guī)則的腫瘤血管，造影劑滯留于腫瘤血管內(nèi)，腫瘤染色明顯。

乏血管型：血管推壓移位、腫瘤血管稀疏及腫瘤染色不明顯。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),樣本均數(shù)采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者血清VEGF水平與腫瘤血管關系

63例患者行血管造影，發(fā)現(xiàn)其中43例腫瘤富血管患者血清VEGF水平高于20例腫瘤乏血管患者(136.80±52.13 pg/ml vs 62.30 ±31.17 pg/ml,P<0.05)。

2.2 肝動脈栓塞治療前后血清VEGF水平的變化

肝動脈栓塞治療前后40例患者血清VEGF濃度分別為(87.41±43.16)pg/ml和(128.42±43.12)pg/ml,兩者之間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中有36例患者肝動脈栓塞治療后血清VEGF水平升高，27例第二次血管造影發(fā)現(xiàn)新生腫瘤血管的患者血清VEGF濃度顯著升高(179.13±66.27)pg/ml (P<0.01)。

2.3 臨床隨訪結(jié)果

以上40例肝癌患者隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例血清VEGF水平降低的肝癌患者經(jīng)數(shù)次TACE治療后，碘油沉積良好(超過50%)，2例病灶縮小50%以上(PR)，2例病灶穩(wěn)定(SD)；36例血清VEGF水平升高的肝癌患者中4例病灶穩(wěn)定(SD)，32例病灶進展(PD)，碘油沉積欠佳，其中27例出現(xiàn)肝內(nèi)播散和遠處轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 40例肝癌患者介入療效(例)

*為其中27例出現(xiàn)肝內(nèi)播散和遠處轉(zhuǎn)移

3 討論

肝細胞肝癌具有較豐富的動脈血供,對腫瘤的血供特點的研究使得臨床治療有了顯著地進步[6]。將腫瘤的血管栓塞的介入治療，特別是無法手術切除的肝癌的栓塞化療(TACE)，是目前公認較理想的1種治療方法[5]。TACE的近期療效非常顯著，可使腫瘤細胞壞死，腫瘤縮小，患者癥狀得到緩解，部分病例甚至因腫瘤明顯縮小而重新獲得手術切除機會。但是，術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移仍很常見。TACE治療后3年復發(fā)率為30%～60%[7，8]。影響介入治療肝癌療效的因素包括腫瘤細胞類型、肝癌血供、側(cè)枝循環(huán)的建立、門脈癌栓的形成、栓塞后殘留的腫瘤細胞、合并肝硬化等[3]。

隨著分子生物學的發(fā)展，介入后的腫瘤血管形成對介入的影響成為新的研究方向。研究表明，血管內(nèi)皮細胞生長因子VEGF是作用最強、特異性最高的血管形成因子之一[9]。VEGF特異性地誘導血管內(nèi)皮細胞分裂、增殖，向腫瘤細胞遷移，最后形成新生腫瘤血管，為腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移提供病理基礎。本實驗檢測了63例肝癌患者血清VEGF水平與腫瘤血管造影表現(xiàn)的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)43例腫瘤富血管患者血清VEGF水平明顯高于20例乏血管患者。提示VEGF的表達水平反映了腫瘤血管形成程度。

36例肝癌患者TACE后血清VEGF水平升高，其中有27例患者第二次血管造影發(fā)現(xiàn)新生的腫瘤血管，臨床療效較差，88.9%(32/36)患者病灶進展，75%(27/36)患者出現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。而4例血清VEGF降低的患者，臨床療效相對較好。介入治療主要是通過化療藥物和阻斷供血動脈引起腫瘤死亡,同時也造成腫瘤局部的缺血和缺氧。大量實驗證實缺氧誘導缺氧因子(HIF-1)表達是上調(diào)VEGF表達的最主要的因素[10,11]。腫瘤供血動脈栓塞后，腫瘤組織缺血，腫瘤細胞缺氧，上調(diào)VEGF的表達，誘導形成新生腫瘤血管，有利于殘留的腫瘤細胞生長和轉(zhuǎn)移，從而影響臨床介入療效。TACE后殘留的腫瘤細胞處于增殖狀態(tài)，惡性程度更高，分泌更多的VEGF。TACE具有兩面性，它能使得腫瘤細胞死亡和凋亡，同時也能上調(diào)腫瘤血管形成因子(VEGF)的表達，出現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

上述結(jié)果提示，腫瘤血管形成可能為腫瘤細胞逃避臨床栓塞化療的又一新的機制。肝癌介入前后血清VEGF的表達是有效的轉(zhuǎn)移復發(fā)預測指標。臨床通過血清學檢測VEGF來判斷介入治療的效果和預后。同時，聯(lián)合應用腫瘤血管抑制劑和栓塞化療可望能更好得切斷肝癌的血供，殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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