查賢強(qiáng)

(寧陽縣第二人民醫(yī)院，山東 寧陽 271600)

糖化血紅蛋白(GlycatedHemoglobinAlc GHbAlc)是指血液中葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白非酶縮合的產(chǎn)物，臨床上主要作為反映近期平均血糖水平的指標(biāo)，血糖增高在很多急性腦梗死患者中經(jīng)常出現(xiàn)，糖化血紅蛋白的測定不受臨時(shí)血糖波動的干擾。腦梗死合并糖尿病患者GHbAlc明顯高于無糖尿病對照組已為很多實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[1,2]。本研究分析2007年1月～2009年12月我院住院的168例急性腦梗死患者糖化血紅蛋白及血糖高低與其神經(jīng)功能缺損程度與預(yù)后的關(guān)系。

1.1 一般資料

我們選擇了168例在2007年1月一2009年12月期間我院收住院的發(fā)病48h內(nèi)急性腦梗死患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死患者，其中男102例，女66例，年齡45-78歲，平均59. 5歲。

1.2方法

1.2.1血糖和糖化血紅蛋白的測定

患者發(fā)病后48h內(nèi)用葡萄糖氧化酶法測定空腹靜脈血糖。既往無糖尿病史糖化血紅蛋白正常，若空腹血糖在正常值(3.6-6.lmmol/ L)范圍內(nèi)則入選為正常血糖組；既往有糖尿病史或腦梗死發(fā)生后確診為糖尿病為糖尿病組；若既往沒有糖尿病史，空腹血糖高出正常值 (>6.lmmol/ L)則入選為高血糖組。糖化血紅蛋白測定均在患者入院24h內(nèi)，禁食10h后抽取肘靜脈血測定GHbAlc的水平，采用高效液相離子交換層析法，儀器為日本TOSHO公司的HLC2723G7型全自動糖化血紅蛋白定量分析儀， EDTA抗凝,試劑由日本TOSHO公司提供。

1.2.2神經(jīng)功能缺損程度評分

住院期間均采取改善循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等正規(guī)抗血栓治療。觀察三組患者入院時(shí)及入院后第4周末的神經(jīng)功能缺損程度，并對兩組患者進(jìn)行療效評分，評分標(biāo)準(zhǔn)按照中國卒中量表[3]對全部患者進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評分，按評分值將腦梗死患者分為輕、中、重組，輕型組0～15分，中型組16～30分，重型組3～45分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

見表1～3。

表1 各組血糖、糖化血紅蛋白水平

表2 血糖水平與預(yù)后的關(guān)系例(%)

正常血糖組的好轉(zhuǎn)率明顯高于高血糖組及糖尿病組(P<0.05)，前者的病死率顯著低于后者(P<0.05)

3 討 論

糖尿病作為腦血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為糖尿病合并腦梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者增加兩倍[4]，這與糖尿病的血管病變和血液流變學(xué)改變有關(guān)，近年研究證明,葡萄糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化與糖尿病血管病變的發(fā)生有著極為密切的關(guān)系。GHbAlc作為糖尿病控制指標(biāo)以及在糖尿病血管并發(fā)癥中所起的作用是近年來研究的熱點(diǎn)，GHbAlc高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測定前4～12周平均血糖水平，從而彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖的不足，有研究表明，它的增高可以作為糖尿病患者腦梗死發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)，是鑒別腦梗死早期應(yīng)激性高血糖和糖尿病的簡便可靠的辦法[2]。高血糖可加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使壞死的腦組織面積擴(kuò)大，病死率及病殘程度增高，GHbAlc在腦梗死的發(fā)生中可能機(jī)制[5,6]：(1)GHbAlc可以通過活化機(jī)體其它途徑帶來危害，如它可以激活體內(nèi)的氧化反應(yīng)，生成超氧離子和氧自由基；高濃度GHbAlc使氧離曲線左移，降低了氧與血紅蛋白離解程度，使血紅蛋白攜氧能力下降，造成組織缺氧，GHbAlc還沉積于腦組織內(nèi)造成腦細(xì)胞損害；(2) 紅細(xì)胞膜蛋白發(fā)生糖基化后可增加紅細(xì)胞對血管內(nèi)皮的黏附性，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)一系列變化，尤其是IL-6分泌明顯增加，從而引起FIB濃度的增加；(3) GHbAlc可以通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等細(xì)胞膜上的特異性受體產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)。GHbAlc的受體在健康人的血管壁上為低表達(dá),但在有血管病變的患者血管壁上為高表達(dá)，GHbAlc到達(dá)血管內(nèi)皮下，與細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生交聯(lián),促進(jìn)了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；(4)GHbAlc與受體結(jié)合后引起內(nèi)皮素-1合成增加，凝血系統(tǒng)被激活，內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)素減少，導(dǎo)致血管收縮和血栓形成。

本研究中糖尿病組及高血糖組與正常血糖組相比，病死率明顯增高，其可能的原因：高血糖使ATP再生受阻，鈉泵功能衰竭，腦水腫加重；腦缺血、缺氧時(shí)，高血糖使乳酸生成增加，造成腦組織酸中毒，加重腦水腫。腦梗死時(shí)血糖增高有兩種可能，一種為應(yīng)激性血糖增高，另一種為既往有糖尿病史，血糖未得到有效控制期間發(fā)生了腦梗死，糖化血紅蛋白高低與血糖呈正相關(guān)系，但它代表的是測定前4～12周血糖水平，因而此項(xiàng)檢查彌補(bǔ)了常規(guī)血糖僅代表瞬間血糖的不足，使其監(jiān)測值可用來判定血糖增高的真正原因，從而為治療腦梗死的用藥及預(yù)后方面提供了依據(jù)。從本資料可以看出,糖化血紅蛋白越高,神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重,且療效和預(yù)后也越差[7],這考慮是由于無氧代謝使細(xì)胞內(nèi)乳酸增加所致。

在急性腦梗死病例中無論何種形式的血糖增高，均會加重腦組織損害，需盡快積極處理，可有助于防治腦卒中后高血糖，以改善預(yù)后。對急性腦梗死患者監(jiān)測血糖水平、糖化血紅蛋白，對判定腦組織受損情況和預(yù)后有重要的臨床意義。我們認(rèn)為高血糖是糖尿病并發(fā)腦血栓的重要致病因素，且本資料發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白越高，神經(jīng)功能缺損程度越重，在治療糖尿病并發(fā)腦梗死患者血糖增高時(shí)，可在急性期給予短效胰島素靜脈給藥治療，并將液體中糖含量用普通胰島素處理,經(jīng)過急性治療后，待血糖恢復(fù)基本正?；蛳陆岛?，恢復(fù)期可改口服降糖藥以控制血糖；對應(yīng)激性血糖增高的腦梗死患者，在急性期給予降血糖，恢復(fù)期無須口服降糖藥。本研究認(rèn)為測定急性腦梗死患者血液GHbAlc水平，可以預(yù)測疾病發(fā)展趨勢，判斷病情的輕重，以指導(dǎo)臨床治療，及時(shí)控制高血糖，以減少腦梗死患者的致殘、致死率，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 董 儉.糖化血紅蛋白在急性腦血管病中的臨床意義. 實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(5):8.

[2] 董志領(lǐng),李花蓮.糖化血紅蛋白測定對判斷腦梗死患者血糖升高的意義.河北醫(yī)藥,2006,28(6):500.

[3] 楊期東主編.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.109-126.

[4] 張?zhí)N.血糖及糖化蛋白與急性腦梗死臨床關(guān)系的探討[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1998,11(3):165.

[5] Wu JT. Advanced glycosylation end products:a new diseas marker for diabetes and aging.J Clin Lab Anal,1993,7(55):252-255.

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[7] 劉祖欣,徐文安,劉錦銹,等.卒中應(yīng)激性高血糖與糖尿病并發(fā)卒中的鑒別診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué),2001,22(4):425.