栗向明 姬凌飛 王傳生 朱士永 張新獻(xiàn) 陳志勇

(蒼山縣人民醫(yī)院脊柱外科 277700)

隨著后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)技術(shù)不斷創(chuàng)新和完善,使之已成為基層醫(yī)院治療胸腰椎骨折普遍采用的手術(shù)方式。我院2005年7月至 2010年6月共收治547例胸腰椎骨折 ,其中206例單節(jié)胸腰椎骨折采用短節(jié)段椎弓根器械復(fù)位固定 ,療效滿意 ,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組 206例,男131例,女75例。年齡分布16 ～ 68歲,平均 47歲。單節(jié)骨折部位分布為T 11、 41例, T12 、69例,L1、71例,L 2、16例,L 3、4例,L 4、3例,L5、2例。骨折類型按D en is分類, 41例為屈曲壓縮型, 121例為爆裂型, 42例為骨折脫位2例為安全帶型。脊髓損傷程度按美國脊髓損傷學(xué)會(huì) (ASIA )標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,A級(jí)15例 ,B級(jí) 26例 ,C級(jí) 43例 ,D級(jí)65例,E級(jí)57例。手術(shù)距受傷時(shí)間除1 6例因?yàn)閺?fù)合傷推遲至2 ～3周外,其余均在傷后7d內(nèi)行椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。 其中D ick37例, RSS65例, CD62例,AF 42例。

1.2影像學(xué)檢查 全部患者均行脊柱正側(cè)位X線檢查. 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后椎體前后緣壓縮率及后凸角(Cobb′s角)。CT檢查了解椎體中柱損傷情況及骨折塊移位分離和椎管占位率,以決定手術(shù)入路及減壓方式。

1.3手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉成功后 ,俯臥位。先行體位復(fù)位。以傷椎為中心,取后正中切口 ,充分顯露傷椎及上下鄰椎椎板、小關(guān)節(jié)突。按唐天駟法在傷椎上下鄰近椎定位穿針[1],在胸椎為自 小關(guān)節(jié)的下緣和小關(guān)節(jié)中心交點(diǎn)的外側(cè)3 mm處劃一垂線，自橫突基底上方1/3處劃一水平線,進(jìn)釘點(diǎn)即為兩線的交點(diǎn)。在腰椎為自上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣作一垂線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)。進(jìn)釘方向?yàn)橄蚯皟?nèi)側(cè)傾斜與矢狀面成15°,以增加骨-螺釘接觸面。C形臂透示導(dǎo)針位置合適 ,各放置2枚椎弓根釘。對(duì)有脊髓神經(jīng)損傷者,切除傷椎椎板減壓,探查脊髓、神經(jīng)根,損傷情況。安裝連接桿,直視下?lián)伍_復(fù)位后固定。游離骨折塊難以復(fù)位者,用崁入器推移復(fù)位。椎體后緣完整者 ,則不打開椎板,直接撐開復(fù)位。椎板切除者,取自體髂骨或咬除的棘突、椎板骨質(zhì)行小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨。切口內(nèi)置橡膠引流管后逐層縫合切口。術(shù)后抗生素應(yīng)用7～10 d,脫水劑及激素應(yīng)用2～3d。引流管48 h內(nèi)拔除, 12～ 14 d拆線,4周后腰圍保護(hù)下開始下床逐步活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件。脊柱Cobb′s角采用t檢驗(yàn), 其余檢驗(yàn)分析采用多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較, SNK-q檢驗(yàn)

2 結(jié) 果

206例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為11～ 24個(gè)月(平均14個(gè)月)。其中有按A SIA分級(jí) , 134例分別提高1～3級(jí),14例無變化,15例完全性脊髓損傷患者部分神經(jīng)根功能有所恢復(fù)(見表1)。在恢復(fù)傷椎椎體高度比(即傷椎前緣與鄰近椎體后緣高度比)和Cobb′s角方面 ,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理D ick和 SF、AF、CD術(shù)前無差異性,術(shù)后有顯著差異性(P<0. 05);而SF、AF、CD之間傷椎椎體高度比和Cobb′s角術(shù)前、術(shù)后均無差異性 (見表2)。發(fā)生斷釘14例,釘松動(dòng)7例,均為D ick、CD 、AF釘。取釘后發(fā)生椎體塌陷加重 15例,其中 7例為D ick釘,8例為早期 CD內(nèi)固定未行植骨融合者。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能變化對(duì)照表

表2 手術(shù)前后及隨訪時(shí)傷椎椎體高度比、Cobb′s角

3 討 論

3.1單節(jié)不穩(wěn)定性胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇 一般認(rèn)為壓縮暴力是胸腰椎骨折最常見的致傷因素, 往往導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性受到破壞, 移位的骨折塊、血腫及水腫是導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能障礙的主要原因。解除壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性, 同時(shí)恢復(fù)椎體高度、胸腰段生理曲度等矢狀面平衡, 就顯得尤為重要。近年來,越來越多的學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷者 ,多主張及早手術(shù)治療[2]。目前手術(shù)治療主要有前后路兩種途徑[3,4]。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折致脊髓神經(jīng)損傷,其致壓物多來自椎管前方, 從理論上說 ,選擇前入路在直視下行側(cè)前方減壓是合理的。但是前入路手術(shù)創(chuàng)傷較大,解剖比較復(fù)雜,出血較多。后入路可通過撐開和伸展后縱韌帶和纖維環(huán)后部,使突入椎管的骨塊達(dá)到一定程度的間接復(fù)位和減壓。也可通過椎板切除從側(cè)方進(jìn)入椎管前方,將椎體骨碎塊切除或復(fù)位,以較小的創(chuàng)傷達(dá)到椎管環(huán)形減壓的目的?？赏瑫r(shí)處理固定節(jié)段內(nèi)的病變 ,如后方小關(guān)節(jié)骨折、脫位等;因此后入路相對(duì)手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,時(shí)間短,出血少 ,安全方便。本組 206例單節(jié)不穩(wěn)定性胸腰椎骨折經(jīng)后路椎弓根釘短節(jié)段復(fù)位內(nèi)固定, Cobb′s角由術(shù)前平均 28. 87°恢復(fù)至平均4. 85°,椎體高度比由術(shù)前平均47. 35%恢復(fù)至平均 92. 40% (P<0. 05) ,復(fù)位效果滿意。其中有134例不完全性脊髓損傷,按A SIA分級(jí), 120例分別提高1～ 3級(jí),14例無變化 , 15例完全性脊髓損傷患者部分神經(jīng)根功能有所恢復(fù)。說明后路短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折有利于傷椎高度和生理弧度的恢復(fù),從而恢復(fù)脊髓、神經(jīng)的功能。

3.2短節(jié)段椎弓根器械選擇 手術(shù)治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的目的 ,不僅是恢復(fù)椎管容積 ,還在于重建脊柱穩(wěn)定 ,防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。應(yīng)用短節(jié)段椎弓根器械復(fù)位固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)： 器械結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、安裝方便，固定節(jié)段短,手術(shù)創(chuàng)傷小 ;良好的可調(diào)性,固定效果確實(shí) ;手術(shù)安全;病人可早期下地活動(dòng) ,避免長期臥床。本組研究表明D ick組與CD、AF、RSS組的傷椎椎體高度比和 Cobb′s角術(shù)前無差異性 ,術(shù)后有顯著性差異,與謝文龍等[5]報(bào)道的結(jié)果近似。隨訪發(fā)現(xiàn)斷釘 14例,釘松動(dòng)7例,均為D ick、CD組。因此, D ick、CD釘恢復(fù)傷椎高度和生理弧度效果差,斷釘率和松動(dòng)率高,而 RSS、AF等短節(jié)段椎弓根器械是治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的較好方法之一。

3.3后路植骨融合方式 對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折,單純的復(fù)位內(nèi)固定既能恢復(fù)椎體全部或部分高度,對(duì)脊柱獲得早期穩(wěn)定性起到很好的作用[5]。由于椎體壓縮骨折后骨量丟失,椎體撐開復(fù)位后出現(xiàn)“蛋殼”樣改變,如不能同時(shí)重建前中柱穩(wěn)定性，骨折椎體的前、中柱支撐力不足，隨著脊柱活動(dòng)的增加,應(yīng)力主要集中椎弓根上,導(dǎo)致其松動(dòng)脫出或因張力過大而斷裂[6]。隨著椎弓根釘系統(tǒng)在臨床結(jié)構(gòu)上的合理性以及設(shè)計(jì)、工藝、操作技巧的不斷改進(jìn)與完善 ,實(shí)際在臨床上內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象越來越少。椎弓根釘對(duì)前柱的牽開使傷椎的前高度恢復(fù)的同時(shí),也會(huì)牽張上下椎間隙的增寬 ,而行后路減壓又會(huì)造成后柱新的不穩(wěn)定,因此高度丟失的問題必然存在。, CT或MRI顯示椎管狹窄小于25%者,可不行椎管減壓;合并椎板或棘突根部骨折時(shí) ,行椎板或漂浮棘突切除,有限后路減壓,盡量保留完整的椎板、棘突和棘上、棘間韌帶。同時(shí)在完整的椎板或橫突上制造粗糙面 ,并充分植骨融合。我們的經(jīng)驗(yàn)：后外側(cè)植骨的前提下,再采用經(jīng)傷椎椎弓根自體骨植骨重建前中柱的穩(wěn)定性,減少術(shù)后并發(fā)癥,取得明顯的臨床效果。采用經(jīng)病椎椎弓根適量椎體植骨可保證前中柱有一定植骨量,其主要有以下優(yōu)點(diǎn): ①操作簡(jiǎn)單容易,創(chuàng)傷較小; ②符合360度植骨要求; ③符合脊柱生物力學(xué)原理。盡量保證術(shù)后脊椎前、中柱有一定支撐力,有效防止術(shù)后矯正度丟失及出現(xiàn)斷釘、棒等情況發(fā)生,且植骨易融合。本組植骨融合病例未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或取釘后椎體塌陷超過 20%。表明后路植骨融合是預(yù)防內(nèi)固定失效、矯正度丟失和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害的重要手段。

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