李志遠(yuǎn) 郭紅前 賈意國(guó) 劉元?jiǎng)?李 敏 楊曙光

(1.山東省泰山醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000；2.中國(guó)人民解放軍第88醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome ACS)患者病情變化快，臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸差異較大，及時(shí)診斷和選擇正確的治療策略將有利于減少嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生[1]。缺血修飾白蛋白(Ischemia Modified Albumin，IMA)是近年來發(fā)現(xiàn)的新的心臟缺血生化標(biāo)志物，已被美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于急性心肌缺血的診斷[2]，其在心肌缺血發(fā)生后5～10 min迅速升高[3],是敏感的缺血早期診斷指標(biāo)。本研究應(yīng)用白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)(Albumin-cobalt binding test，ACB)以探討IMA在心肌缺血早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

所選病例為2007年10月～2008年6月解放軍第88醫(yī)院心內(nèi)科住院患者,均按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷及分組[4-6]。①ACS組30例:包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA) 20例，其中男10例,女10例,平均年齡(64±11)歲;急性心肌梗死(AMI)10例,其中男5例,女5例,平均年齡(66±10)歲;②穩(wěn)定性冠脈疾病組30例：其中男22例,女8例,平均年齡(62±13)歲。③健康對(duì)照組30例,其中男21例,女9例,平均年齡(61±12)歲。所有病例均除外有陳舊性心肌梗死史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史，以及合并充血性心力衰竭、慢性腎病、腦血管病、急性腸系膜缺血及外周血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1心電圖檢查 入院后即描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，依據(jù)兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mv、弓背上抬≥0.1mv或ST-T動(dòng)態(tài)改變?yōu)殛?yáng)性。

1.2.2肌鈣蛋白T(cTnT)測(cè)定，病例組于胸痛發(fā)作3h取血，健康對(duì)照組及穩(wěn)定性冠脈疾病組空腹取血，檢測(cè)方法為免疫比濁法, cTnT試劑盒由加拿大Roche科技有限公司提供(批號(hào)PZN8526753)。正常參考值為<0.05ng/ml，以≥0.1ng/ml為陽(yáng)性。

1.2.3IMA測(cè)定 病例組于胸痛發(fā)作3h取血，健康對(duì)照組及穩(wěn)定性冠脈疾病組空腹取血，樣本采集后應(yīng)盡快分離血清，并在2.5小時(shí)內(nèi)完成測(cè)定。檢測(cè)方法為白蛋白-鈷離子結(jié)合試驗(yàn)(ACB法)間接測(cè)定血清IMA濃度。方法為終點(diǎn)比色法，波長(zhǎng)(副/主)為700/510 nm，溫度為37 ℃，比色杯光徑為1 cm。以每毫升血清中的白蛋白吸附1 μg的鈷離子記為ACB值1個(gè)單位(U/ml)，以ACB值≤93 U/ml為陽(yáng)性界值，心肌缺血時(shí)IMA升高，吸附結(jié)合的鈷離子減少，故測(cè)定的ACB值越低，表示血清IMA濃度越高。IMA檢測(cè)應(yīng)用日本Olympus-AU2700型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè),IMA試劑盒由長(zhǎng)沙頤康科技有限公司提供(批號(hào)DS0118)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組間ACB值與cTnT濃度比較

ACS組、穩(wěn)定性冠脈疾病組ACB值均高于正常對(duì)照組，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且ACS組高于穩(wěn)定性冠脈疾病組(P<0.05)。而ACS組早期(<3 h)、穩(wěn)定性冠脈疾病組及健康對(duì)照組均未見cTnT升高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。見表1。

表1 各組IMA、cTnT結(jié)果

*3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.0001。⊿3組間相互比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。**3組間比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.2 ACB值ROC曲線分析結(jié)果

經(jīng)ROC曲線分析，鑒別ACS和穩(wěn)定冠脈疾病患者ACB值的ROC曲線下面積(area under curve AUC)為0.774[95%可信區(qū)間(CI) 0.65,0.87]，以77U/ml作為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷ACS的敏感性為60%，特異性為83.33%。而用于診斷心肌缺血患者(包括ACS及穩(wěn)定性冠脈疾病)與健康對(duì)照組ACB值的AUC為0.976[95% CI 0.919,0.996],以ACB值93U/ml為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷心肌缺血的敏感性為86.67%(95%CI 75.40,94.0),特異性為96.67%(95%CI 82.70,99.40)，見圖1。心肌缺血者與正常對(duì)照者陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。陽(yáng)性似然比為26.00(95%CI 23.1,29.3)，陰性似然比為0.14(95%CI 0.02,1.1)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.1%，陰性預(yù)測(cè)值為78.4%。

圖1 ACB值診斷心肌缺血的ROC曲線

2.3 ACB值、cTnT濃度及ECG診斷早期心肌缺血效能比較

以ACB值≤93U/ml、cTnT>0.1 ng/ml為陽(yáng)性判定界點(diǎn),三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)心肌缺血的診斷效能評(píng)價(jià)見表2。

表3 ACB值、肌鈣蛋白T及心電圖診斷心肌缺血效能的比較

3 討 論

IMA的形成可能與內(nèi)皮及細(xì)胞外缺氧、酸中毒、自由基損傷、鈉-鈣泵功能紊亂，導(dǎo)致人血清白蛋白氨基末端(N-末端)的天門冬氨酸-丙氨酸-組氨酸序列修飾改變有關(guān)[7-9]。而該序列是游離金屬鈷、鎳、銅等離子的結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)白蛋白在缺血的作用下被修飾后，血清白蛋白與這些離子的結(jié)合能力明顯下降, Cu2+等從結(jié)合位點(diǎn)釋放，再次結(jié)合并損傷白蛋白形成IMA，最終使IMA在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)迅速升高[10,11]。因此若能在心肌損害可逆階段進(jìn)行IMA的檢測(cè)，有利于在ACS早診斷及處理，降低發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前檢測(cè)IMA水平最常用方法是白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)(ACB),其原理是由于缺血個(gè)體體內(nèi)升高的IMA水平導(dǎo)致血清白蛋白與鈷離子結(jié)合能力減弱，溶液中存在較高濃度的游離Co2+,與顯色劑發(fā)生顯色反應(yīng)，通過比色檢測(cè)其吸光度值可以定量測(cè)定游離鈷離子的濃度，從而間接反映IMA水平。

本研究著重探討缺血修飾白蛋白在心肌缺血早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。在住院的60例心肌缺血患者中，胸痛早期測(cè)定IMA水平較正常對(duì)照組明顯升高(ACB值降低)，且急性心肌缺血者(ACS組)較慢性心肌缺血者(穩(wěn)定性冠脈疾病組)亦有升高。血清ACB值測(cè)定診斷心肌缺血者敏感性、特異性均較高。該研究較Abadie[12]的研究的敏感性一致，特異性升高，可能與病例篩選有關(guān)，該研究提示ACB值測(cè)定能很好的作為區(qū)分心肌缺血者與非心肌缺血者的指標(biāo)。其心肌缺血的早期診斷價(jià)值優(yōu)于cTnT及常規(guī)心電圖, 同時(shí)有研究認(rèn)為若三者聯(lián)合對(duì)ACS的早期診斷有著更重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。

研究發(fā)現(xiàn)ACS組與穩(wěn)定性冠脈疾病組ACB值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該指標(biāo)鑒別二者的診斷效能較差。鑒別ACS和穩(wěn)定冠脈疾病患者ACB值的AUC為0.774，診斷ACS的特異性為83.33%，敏感性為60%。Aparci[13]等認(rèn)為血清IMA水平可以作為心肌缺血患者危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后的指標(biāo)，而本研究認(rèn)為若把血清ACB值作為心肌缺血患者危險(xiǎn)分層的指標(biāo)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

因此，IMA測(cè)定可作為ACS診斷的一個(gè)敏感而重要的指標(biāo),但是有研究顯示該指標(biāo)在腦卒中、終末期腎病、早期妊娠及胃腸道、骨骼肌缺血時(shí)亦有升高，因此解釋IMA的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)指標(biāo)。雖然近年來相關(guān)研究不斷發(fā)展，但是這項(xiàng)指標(biāo)在廣泛應(yīng)用于臨床前，仍需要大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床資料和數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)。

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