劉 巖，王 珂

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

風濕性二尖瓣狹窄的患者常因肺動脈高壓而繼發(fā)出現(xiàn)三尖瓣關閉不全(TR)，二尖瓣置換術后右心室壓力或容量負荷減輕，肺動脈壓力降至正常，TR減輕或消失。但有些患者即使術后肺動脈壓力正常，且同時行三尖瓣成形術， TR仍可能持續(xù)存在甚至逐漸加重[1]。本文通過分析12例二尖瓣置換術后無肺動脈高壓的重度TR患者，探討此類患者TR的機制，評價預后并探討治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2002～2008年因重度TR住院的患者12例(風濕性心臟瓣膜病二尖瓣或二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術后2～20年，平均(8.51±5.69)年，年齡45～66歲，平均(54.25±6.74)歲，男5例，女7例。其中，5例患者術前因重度TR同時行三尖瓣成形術。排除肺動脈壓力升高(心臟超聲測量右室收縮壓>35 mmHg)及三尖瓣瓣膜畸形或破壞。

1.2 超聲心動圖檢查

采用Hp Sonos 5500超聲心動圖儀，探頭頻率為1.5～3.0 MHz，患者取平臥位或左側臥位，平靜呼吸，常規(guī)獲取標準心臟各切面的二維圖像，采用M型超聲標準法在左室長軸切面測量左右心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd及RVDd)及左心房內(nèi)徑(LAd)。應用二維超聲觀察三尖瓣瓣膜形態(tài)及運動，在心尖四腔切面測量左右心房內(nèi)徑及三尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑，并應用彩色多普勒超聲評價TR的程度，返流面積與右心房面積的比值>40%定義為重度TR。應用連續(xù)血流多普勒在心尖四腔切面測量TR的速度并計算右心室收縮壓即肺動脈收縮壓。于大動脈短軸切面觀察跨肺動脈瓣血流多普勒頻譜形態(tài)，進一步除外嚴重肺動脈高壓。

1.3 方 法

對所有病例進行回顧性分析，總結臨床特點及心臟超聲表現(xiàn)。

2 結 果

2.1 臨床特點

12例患者行瓣膜置換術前的風濕性瓣膜病病史較長，均超過20年，所有患者均有持續(xù)性房顫病史。12例患者均因下肢浮腫、腹脹癥狀入院，伴不同程度的胸悶氣短、呼吸困難癥狀，均有頸靜脈充盈或怒張、肝大、雙下肢水腫等右心衰體征。入院時心電圖提示為房顫，心率72～116次/min。胸片提示心影增大，且有不同程度的胸腔積液。

2.2 心臟超聲表現(xiàn)

患者均有右心房及右心室擴大，左心房內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑及收縮功能正常。置換的金屬瓣或生物瓣形態(tài)及功能正常。右心室收縮壓無明顯增高(<35 mmHg)；跨肺動脈瓣血流頻譜呈單峰狀，上升支與下降支基本對稱，無明顯峰值前移，均提示無明顯肺動脈高壓(表1)。三尖瓣瓣口探及重度反流，三尖瓣瓣膜及附屬結構無明顯異常：無瓣膜破損脫垂、腱索斷裂，但三尖瓣瓣環(huán)擴張、瓣葉對合不良。

表1 二尖瓣置換術后無明顯肺動脈高壓的重度TR患者心臟超聲表現(xiàn)

RAd右心房內(nèi)徑；RVDd右心室內(nèi)徑；TAD三尖瓣瓣環(huán)內(nèi)徑；RVSP右心室收縮壓；LAd左心房內(nèi)徑；LVDd左心室內(nèi)徑；LVEF左心室射血分數(shù)

3 討 論

風濕性二尖瓣狹窄的患者超過三分之一有中度以上的TR[2]，TR主要繼發(fā)于肺動脈高壓，行二尖瓣置換術后肺動脈高壓緩解，TR也應隨之減輕或消失。但有報道稱風濕性心臟病二尖瓣置換術后的患者中仍有23%～37%有嚴重的TR。其中，14%的患者無明顯左心系統(tǒng)疾病及肺動脈高壓，亦無器質性三尖瓣病變。大部分患者二尖瓣瓣膜置換術后很長時間，平均10年，發(fā)生嚴重的TR，最長的在術后24年發(fā)生[1，3]。本研究中二尖瓣置換術后患者12例，平均(8.5±1.5)年后發(fā)現(xiàn)嚴重TR。結合患者臨床表現(xiàn)和心臟超聲結果：無左心衰及肺部疾病，置換的瓣膜形態(tài)及功能正常，故無引起肺動脈高壓的病因；通過測量右心室收縮壓并觀察跨肺動脈瓣血流頻譜形態(tài)進一步除外明顯肺動脈高壓。

風濕性心臟病二尖瓣置換術后發(fā)生嚴重TR的機制復雜：大部分TR為功能性的，二尖瓣病變導致左心房壓力增加，進而引起肺動脈高壓，右心室擴大、功能降低，三尖瓣瓣環(huán)擴大導致TR。二尖瓣置換術后肺動脈壓力降低，TR減輕。但長期的肺動脈高壓會導致右心室重構，最終導致心房、心室及三尖瓣瓣環(huán)擴大、乳頭肌移位牽拉三尖瓣瓣葉均可導致TR[4-6]。即使瓣膜的病理改變經(jīng)手術糾正，這些繼發(fā)的改變也不能完全逆轉或消失。因此，從出現(xiàn)癥狀到行外科手術治療的時間越長，心臟重構越嚴重，術后越容易出現(xiàn)嚴重TR。而且，長期房顫導致心房重構進而心房擴大，也會加重TR；三尖瓣返流更進一步使右心房及三尖瓣瓣環(huán)擴大。另外，三尖瓣風濕性改變在TR的發(fā)生發(fā)展中也起到了重要的作用：風濕性心臟病易累及二尖瓣導致瓣環(huán)擴大，同樣三尖瓣瓣環(huán)也會有不同程度的受累，瓣環(huán)周圍的心肌收縮性降低也是導致TR的機制之一[7]。術中三尖瓣的風濕性改變可能較輕微，通常為瓣葉增厚，交界區(qū)融合，瓣葉活動僵硬，但沒有三尖瓣返流，二尖瓣瓣膜置換術后，三尖瓣的風濕性改變持續(xù)存在并逐漸進展最終導致TR。

二尖瓣置換術后出現(xiàn)TR會進一步降低活動耐量，惡化預后[8]。即使沒有左心室功能下降和肺動脈高壓，嚴重的TR的患者預后仍差。Ruel等[9]報道二尖瓣置換術后708例患者發(fā)生心衰和死亡的危險因素，隨訪中超聲發(fā)現(xiàn)中重度TR是隨訪5年發(fā)生紐約心功能分級III至IV級心衰，心源性死亡和全因死亡的獨立預測因素。二尖瓣置換術后有TR的患者較無TR的患者活動耐量明顯降低。

二尖瓣置換術后發(fā)生的嚴重TR目前無有效的治療方法，行孤立的三尖瓣置換術往往效果差，圍手術期死亡率高、遠期生存率差、很多患者術后功能狀態(tài)無顯著改善[10]。目前認為，對于二尖瓣置換術后的嚴重TR重在預防，在出現(xiàn)不可逆的右心室功能障礙、三尖瓣瓣環(huán)嚴重擴張之前行二尖瓣置換術，術中同時進行三尖瓣修復可預防TR的發(fā)生發(fā)展。

[1] Porter A, Shapira Y, Wurzel M, et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation [J]. J Heart Valve Dis,1999,8(1):57-62.

[2] Boyaci A, Gokce V, Topaloglu S, et al. Outcome of significant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis [J]. Angiology,2007,58(3):336-342.

[3] Izumi C, Iga K, Konishi T. Progression of isolated tricuspid regurgitation late after mitral valve surgery for rheumatic mitral valve disease [J]. J Heart Valve Dis,2002,11(3):353-356.

[4] Sugimoto T, Okada M, Ozaki N, et al. Long-term evaluation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume: characteristic differences based on primary cardiac lesion [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117(3):463-471.

[5] Kwak JJ, Kim YJ, Kim MK, et al. Development of tricuspid regurgitation late after left-sided valve surgery: a single-center experience with long-term echocardiographic examinations[J].Am Heart J,2008,155(4):732-737.

[6] Fukuda S, Song JM, Gillinov AM, et al. Tricuspid valve tethering predicts residual tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty [J]. Circulation,2005,111(8):975-979.

[7] Simon R.Size and motion of the tricuspid annulus[J].Circulation,1983,3(67):709.

[8] Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival [J]. J Am Coll Cardiol 2004,43(3):405-409.

[9] Ruel M, Rubens FD, Masters RG, et al. Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prosthetic valves [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128(2):278-283.

[10] Kwon DA, Park JS, Chang HJ, et al. Prediction of outcome in patients undergoing surgery for severe tricuspid regurgitation following mitral valve surgery and role of tricuspid annular systolic velocity [J]. Am J Cardiol,2006,98(5):659-661.