陳福剛，沙 琳，邊 杰，程紹玲，黃 東，董敬東

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116027)

上世紀(jì)90年代始，磁共振血管成像(MRA)技術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已有多種針對血管的檢查技術(shù)，這些技術(shù)的應(yīng)用，使無創(chuàng)性診斷頸部動脈狹窄等疾病、并最終減少DSA的應(yīng)用從可能走向現(xiàn)實(shí)。本文通過PC-MRA、TOF-MRA和CE-MRA對鎖骨下動脈盜血綜合征顯示的比較分析，探討綜合運(yùn)用不同MRA技術(shù)對鎖骨下動脈盜血綜合征進(jìn)行診斷。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

經(jīng)DSA檢查確診鎖骨下動脈盜血綜合征患者12例，其中男9例，女6例，患者平均年齡54.5歲(46～77歲)，所有患者均行PC-MRA、TOF-MRA、CE-MRA與DSA檢查。

1.2 MR檢查設(shè)備與成像參數(shù)

GE公司Signa MR/i 1.5T磁共振掃描機(jī)。磁共振掃描技術(shù)：(1)TOF-MRA：擾相梯度回波序列，軸位采集。(2)PC法(flow analysis)TR：16 ms，矩陣：256×224，速度編碼：120 cm/s，速度編碼方向S/I(上下)。(3)CE-MRA：快速擾相梯度回波序列，冠狀面屏氣掃描，共采集3個(gè)時(shí)相，造影劑劑量30 mL。

1.3 圖像處理與分析

TOF-MRA與CE-MRA圖像重建主要采用最大密度投影(MIP)和MPR重建，PC法所得到數(shù)據(jù)由AW工作站 flow analysis分析軟件進(jìn)行分析處理，如存在椎動脈反流，以椎動脈為感興趣區(qū)，計(jì)算每分鐘血流的反流量。圖像分析內(nèi)容：對狹窄的顯示情況(狹窄程度、范圍)；鎖骨下動脈竊血的定性診斷與定量分析。根據(jù)DSA檢查將狹窄程度分3度：Ⅰ度：狹窄程度50%～75%，Ⅱ度：狹窄程度>75%，Ⅲ度：血管閉塞。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)誤差<5%認(rèn)定診斷準(zhǔn)確，>5%為診斷不準(zhǔn)確。

2 結(jié) 果

12處狹窄(無名動脈4處，左側(cè)鎖骨下動脈起始部8處)，Ⅰ度狹窄2處，Ⅱ度狹窄8處，Ⅲ度狹窄2處。血管造影發(fā)現(xiàn)椎動脈反流呈三種改變：(1)持續(xù)性反流8例；(2)血流來回運(yùn)動3例；(3)延遲期渾濁1例。TOF-MRA對狹窄均未做出定性診斷，不能判定有無竊血(見圖1～3)。CE-MRA對所有12處狹窄的定性診斷準(zhǔn)確，對狹窄程度顯示7例準(zhǔn)確，5例對狹窄程度顯示夸大；對狹窄長度的診斷10例準(zhǔn)確(見表1)；對8例竊血定性診斷準(zhǔn)確(8/12)，不能對竊血進(jìn)行定量分析。PC-MRA對12例竊血定性診斷準(zhǔn)確，并做出定量分析(見圖4～6)，患側(cè)椎動脈平均反流量：(43±14.6)mL/m。

圖1鎖骨下動脈狹窄患者的TOF-MRA圖像，主動脈弓周圍血管顯示不清晰，左側(cè)椎動脈未顯示(椎動脈狹窄？反流？)

圖2同一患者的CE-MRA圖像，顯示出狹窄的部位、范圍及狹窄遠(yuǎn)端血管，左側(cè)椎動脈顯影，證明左側(cè)椎動脈沒有狹窄

圖3同一患者的CE-MRA圖像，顯示出狹窄的部位、范圍及狹窄遠(yuǎn)端血管，左側(cè)椎動脈顯影，證明左側(cè)椎動脈沒有狹窄

圖4同一患者的PC-MRA圖像，左側(cè)椎動脈(箭頭)的血流方向與頸動脈反向與頸內(nèi)靜脈(三角形)同向，證明左側(cè)椎動脈反流，左鎖骨下動脈竊血

圖5同一患者的DSA檢查，證實(shí)了CE-MRA與PC-MRA診斷的正確

圖6同一患者的DSA檢查，證實(shí)了CE-MRA與PC-MRA診斷的正確

表1 對12處狹窄DSA檢查結(jié)果與CE-MRA結(jié)果

3 討 論

鎖骨下動脈竊血綜合征是鎖骨下動脈或無名動脈近心端閉塞或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致腦血流經(jīng)wills動脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動脈虹吸引流，使部分腦血流灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血，主要是椎-基底動脈供血不全而導(dǎo)致的一組癥狀和體征。上世紀(jì)90年代始，磁共振血管成像(MRA)技術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已有多種針對血管的檢查技術(shù)。這些技術(shù)的應(yīng)用，使無創(chuàng)性診斷頸部動脈狹窄等疾病、并最終減少DSA的應(yīng)用從可能走向現(xiàn)實(shí)。

3.1 頸部MRA技術(shù)

頸部MRA技術(shù)可分為依靠血液流動的成像技術(shù)和使用造影劑的成像技術(shù)，前者包括TOF-MRA和PC-MRA等，以TOF-MRA最為常用。后者為CE-MRA。

3.1.1 TOF-MRA成像的基本原理：利用血液的流動產(chǎn)生的流入性增強(qiáng)效應(yīng)形成MR信號。速率與流動模式是影響TOF-MRA信號的2個(gè)重要因素。在一定的速率范圍內(nèi)血液的信號隨著速率的增加而增高。

3.1.2 PC-MRA成像的基本原理：利用雙極梯度脈沖將流動的質(zhì)子群的速度編碼到質(zhì)子群磁矢量的相位中，從而形成流動的質(zhì)子群與靜止組織間的對比。PC充分利用了相位信息，得到的MR血管圖像，是既有血流方向，又有血流速度的圖像[1]。

3.1.3 CE-MRA的成像原理：CE-MRA與TOF法及PC法完全不同。它是利用順磁性造影劑，縮短血液的T1時(shí)間，可用下式表示：

1/T1=1/1200+r×(Gd)[2]

(1200∶血液的T1值；r：相關(guān)值；Gd：Gd-DTPA在血液中的濃度)。在CE-MRA中，只要有造影劑充盈的血管(動、靜脈)就會形成穩(wěn)定的MR信號，所以更多反映血管形態(tài)的信息[3，4]。

3.2 MRA技術(shù)在鎖骨下動脈竊血綜合征中的應(yīng)用

鎖骨下動脈狹窄診斷的難點(diǎn)對于MRA來說主要原因有兩方面：一是鎖骨下動脈位于主動脈大血管附近，臨近肺尖、氣管，容易受到血管搏動、吞咽運(yùn)動以及磁化率偽影的干擾。二是鎖骨下動脈的走行近似水平，對于依靠血液流動成像的MRA(TOF，PC)技術(shù)，走行與成像層面平行的血管容易產(chǎn)生飽和現(xiàn)象從而不顯像。當(dāng)出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血時(shí)，逆向流動的血液(椎動脈)在TOF-MRA圖像上不顯示，無法與椎動脈嚴(yán)重狹窄而導(dǎo)致椎動脈不顯示鑒別。PC-MRA由于成像時(shí)間長、對機(jī)器的硬件設(shè)備及成像環(huán)境要求相對高、偽影多，目前很少用于對血管形態(tài)進(jìn)行評價(jià)[4，5]。PC-MRA的獨(dú)特優(yōu)勢在于可以對血流方向進(jìn)行定性判斷并可以對血流量進(jìn)行定量分析。因此，在鎖骨下動脈狹窄的診斷中可以頸部準(zhǔn)確判斷有無鎖骨下動脈竊血及竊血的程度。CE-MRA對于主動脈弓上血管形態(tài)顯示是MRA中最佳的，雖然CE-MRA對狹窄的程度和范圍的判斷有一定的擴(kuò)大但是總體上CE-MRA能夠比較準(zhǔn)確顯示鎖骨下動脈狹窄的部位、范圍以、狹窄程度以及狹窄段以遠(yuǎn)的血管情況[6，7]。CE-MRA對有無鎖骨下動脈竊血的判斷主要通過不同時(shí)相顯影的血管來進(jìn)行，本組病例CE-MRA一個(gè)時(shí)相的時(shí)間為16～19 s，因此通過不同時(shí)相顯影的血管來判斷椎動脈的反流并非十分準(zhǔn)確；CE-MRA無法對竊血的程度進(jìn)行評價(jià)。

3.3 鎖骨下動脈竊血綜合征MRA診斷展望

目前，通過綜合運(yùn)用不同PC-MRA與CE-MRA技術(shù)可以對鎖骨下動脈竊血綜合征做出準(zhǔn)確的診斷，CE-MRA對狹窄的部位、范圍可做出準(zhǔn)確的判斷。對狹窄程度的顯示有一定的夸大，這與其圖像的重建方法有一定的關(guān)系[7]。PC-MRA可以對椎動脈反流進(jìn)行定性診斷與定量分析。對于狹窄的原因判斷是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。已有學(xué)者開始利用MRI的黑血和亮血技術(shù)對頸部動脈硬化斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判斷的研究[8]。本組病例中利用PC-MRA技術(shù)對12例發(fā)生鎖骨下動脈竊血病例的椎動脈反流進(jìn)行了定量分析，但所得結(jié)果的準(zhǔn)確性需進(jìn)一步研究明確。彩色超聲多普勒是診斷鎖骨下動脈竊血另一種重要方法，對于椎動脈反流此種方法顯示好，但由于病變部位較深等原因，多普勒對病變部位狹窄情況直接顯示率較低，主要是根據(jù)椎動脈反流程度來推測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度[9]。隨著MRA技術(shù)的發(fā)展與完善以及臨床應(yīng)用的推廣，MRA對鎖骨下動脈竊血綜合征的診斷會更加準(zhǔn)確全面。

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