于萍 王剛 張貴娟 孫艷松

1 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(北京 100853)

聲帶任克水腫(Reinke’s edema)是發(fā)生在聲帶任克間隙內(nèi)的一種慢性、進(jìn)行性水腫樣病變，是導(dǎo)致嗓音障礙的常見疾病。目前的研究已明確吸煙是聲帶任克水腫的重要致病因素[1,2]。該病的主要治療方法是戒煙及手術(shù)，然而，由于聲帶任克水腫病變范圍大，部分患者手術(shù)治療后嗓音恢復(fù)的程度較其它聲帶良性病變差。因此，為探討聲帶任克水腫的治療原則，本研究從該病的流行病學(xué)特點、病因、對發(fā)聲功能的影響等方面進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年12月 ～ 2007年9月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科因嗓音障礙就診，經(jīng)喉鏡檢查(電子纖維喉鏡或直管放大喉鏡)診斷為聲帶任克水腫、資料完整的78例患者，分別進(jìn)行性別、年齡、職業(yè)、吸煙及用聲情況等方面的調(diào)查。

1.2 嗓音主觀聽感知評估 錄音設(shè)備為丹麥B&K公司生產(chǎn)的拾音器(4189-A-021)和前置放大器。在環(huán)境噪聲小于45 dB的檢查室里，采用Adobe audition 1.5錄音軟件在計算機上對所有受試者的嗓音進(jìn)行錄音和保存。評估參數(shù)為日本言語音聲學(xué)會制定的GRBAS嗓音評估系統(tǒng)中的總嘶啞度(grade，G)，4級評估標(biāo)準(zhǔn)：0級為正常嗓音；1級為輕度障礙；2級為中度障礙；3級為重度障礙。令受試者以自然的音調(diào)和音強讀一段統(tǒng)一文字。全部聲音樣本按隨機的方式分別進(jìn)行3次排列，由3位聽評委對每一個聲音樣本進(jìn)行3次評估，每兩次評估間隔一星期，最后結(jié)果取3位評委3次評估的平均值。

1.3 嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)測試 測試設(shè)備為上海泰億格公司的Dr. Speech Science for Windows(4.0版)嗓音工作站。聲學(xué)信號通過拾音器采集。測試音為/α:/，持續(xù)3 ～ 4 s，連續(xù)測試3次，選擇包含起音部分2 s的聲音信號(因為這部分是發(fā)聲的最不穩(wěn)定階段，包含的信息量最大，更能反映出嗓音質(zhì)量，并且易于控制分析，達(dá)到統(tǒng)一嗓音樣本的目的)進(jìn)行分析。測試下列5個參數(shù)：基頻(fundamental frequency，F(xiàn)0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)和諧噪比(HNR)，結(jié)果取每個參數(shù)3次測試的平均值。

1.4 病變程度分級 喉鏡下，根據(jù)吸氣相下聲帶病變范圍，按Yonekawa[3]分類方法，將聲帶任克水腫的病變程度分為3度，I度：吸氣相兩側(cè)聲帶前1/3接觸；II度：吸氣相兩側(cè)聲帶前2/3接觸；III度：吸氣相兩側(cè)聲帶接觸超過聲帶前2/3。由于聲帶任克水腫可以只發(fā)生于單側(cè)，因此，I度還包括單側(cè)聲帶任克水腫(圖1)。

a: 單側(cè)聲帶Reinke水腫； b: I度Reinke水腫； c: II度Reinke水腫； d: III度Reinke水腫

1.5 治療方法 32例II度及17例III度聲帶任克水腫患者(2例女性，其他均為男性)接受手術(shù)治療，嗓音外科手術(shù)適應(yīng)證為：①無全麻手術(shù)禁忌證；②聲帶病變程度達(dá)II度或以上，或有呼吸不暢；③嗓音總嘶啞度(G)在中度或中度以上。49例均在全麻支撐喉鏡下采用聲帶外側(cè)微瓣技術(shù)切除病變。其余29例患者預(yù)以戒煙或減少吸煙量，避免濫用嗓音并觀察隨訪(16例I度，11例II度，2例III度)，其中，2例III度患者分別為1例69歲男性患者，由于同期患有肺癌、另1例患者因年齡大(72歲)且伴高血壓，不宜手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對手術(shù)前后嗓音聲學(xué)參數(shù)行配對樣本t檢驗，P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲帶任克水腫的流行病學(xué)特點 本組78例中，男69例(69/78，88.46%)，女9例(9/78，11.54%)，男女之比為7.7∶1；50 ～ 59歲人群最多，其次是40 ～ 49歲；所有患者均有長期吸煙史，多數(shù)患者的吸煙史在20年以上；職業(yè)以企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和私營企業(yè)負(fù)責(zé)人的比例最大(表1)。

2.2 病變程度與嗓音障礙程度 表2顯示了78例任克水腫患者的嗓音主觀聽感知分級和喉鏡下聲帶病變程度的關(guān)系， 嗓音障礙程度與水腫病變范圍成正相關(guān)，即聲帶水腫病變范圍越大，其嗓音障礙的程度相對越重。16例I度患者中，有6例為單側(cè)病變。

表1 患者的年齡及職業(yè)分布情況(例)

注：*對于退休人員則按退休前從事的職業(yè)來劃分

表2 78例任克水腫患者病變程度與嗓音障礙程度分級(例)

2.3 治療效果 29例非手術(shù)患者，經(jīng)戒煙或減少吸煙量并減少嗓音濫用，觀察隨訪6個月以上，16例病變范圍縮小，13例病變穩(wěn)定；1例患有肺癌的III度病變患者，戒煙并進(jìn)行肺癌手術(shù)治療，9個月后復(fù)查喉鏡，聲帶病變明顯消退。所有接受手術(shù)治療的患者均于術(shù)后1個月左右復(fù)查，可見所有患者的嗓音都有不同程度的改善，其中5例患者的嗓音基本恢復(fù)正常(0級)，34例仍有輕度障礙(1級)，10例中度障礙(2級)(表3)。

表3 49例患者手術(shù)前后嗓音主觀聽感知評估結(jié)果(例)

術(shù)后所有患者嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)值都較術(shù)前改善，其中以基頻改變最為明顯，有2名女性患者的基頻恢復(fù)到正常范圍(表4)。

3 討論

3.1 流行病學(xué)特點 聲帶任克水腫的發(fā)生具有一定的流行病學(xué)特點，文獻(xiàn)報導(dǎo)以男性占多數(shù)，但在歐美發(fā)達(dá)國家，這一性別特點不再存在，可能與近年來歐美國家女性吸煙比例增加有關(guān)。Remacle[4]認(rèn)為，聲帶任克水腫為女性多發(fā)性疾病，且有長期吸煙史，平均患病年齡為49歲。

表4 49例患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)參數(shù)值及配對t檢驗結(jié)果

然而，在我國女性吸煙的比例及吸煙量均較男性小得多，因此，女性的發(fā)生比例明顯低于男性，本組資料中，男女之比為7.7 : 1。聲帶任克水腫一般發(fā)生在中年人，絕大多數(shù)在40歲以后，以50 ～ 60歲年齡段最高[2,4]。本組患者中，50～59歲所占比例最多，與文獻(xiàn)相符，說明聲帶任克水腫與長期吸煙累積對聲帶黏膜造成的慢性損害有關(guān)。本組資料顯示，聲帶任克水腫主要發(fā)生在一些說話多的職業(yè)人群中，如單位領(lǐng)導(dǎo)、私企負(fù)責(zé)人等。這一階層的人員，普遍存在工作量大、熬夜、說話多等現(xiàn)象，說明聲帶任克水腫的發(fā)生與過度用聲和疲勞用聲有一定關(guān)系。

3.2 病因 聲帶任克水腫的病因仍不清楚，目前公認(rèn)的因素是與吸煙有關(guān)。國外文獻(xiàn)報道約有84%的聲帶任克水腫患者是吸煙者[4]；本組資料中，所有患者都有長期大量吸煙史。Marcotullio等[5]對125例聲帶任克水腫患者的分析發(fā)現(xiàn)，113例(90.4%)患者每日的吸煙量在20支或20支以上，并認(rèn)為煙草暴露時間比每日吸煙量對聲帶的影響更大，Marcotullio推測，吸煙改變了聲帶血管的通透性，而Reinke間隙內(nèi)缺乏淋巴回流系統(tǒng)，從而引起水腫性病變。然而，對為什么不是所有的吸煙者而只是一部分大量吸煙的人群發(fā)生聲帶任克水腫，其原因目前尚不清楚[6]。

除吸煙之外，有學(xué)者認(rèn)為濫用嗓音是聲帶任克水腫的一個重要病因，或者至少是加重這類患者嗓音障礙程度的因素之一[1]。本組資料中，大部分患者都是從事用聲多的職業(yè)，并且工作勞累、說話多后，使嗓音嘶啞程度加重，與文獻(xiàn)報導(dǎo)相符。然而，盡管濫用嗓音被認(rèn)為是聲帶任克水腫的致病因素已經(jīng)有50余年，但其在發(fā)病中的作用機制依然不清楚[6]。

近年來，關(guān)于咽喉反流性疾病在聲帶任克水腫發(fā)生中的作用文獻(xiàn)報道不一致。Cohen等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，一部分嗓音嘶啞患者常伴有咽喉反流現(xiàn)象，給予抗反流治療(如酸抑制藥)有一定效果。然而，Marcotullio[5]報道的125例聲帶任克水腫患者，都有嚴(yán)重的吸煙歷史，但只有4 例經(jīng)過pH 值測定確定有咽喉反流現(xiàn)象，其余患者因為沒有此方面的檢查，不認(rèn)為有咽喉反流存在。因此，目前的研究資料尚沒有足夠的證據(jù)說明咽喉反流是聲帶任克水腫的一個致病原因。

總之，迄今為止有關(guān)聲帶任克水腫病因?qū)W的研究較少，對其發(fā)病機制仍不清楚，需要今后進(jìn)一步的研究。

3.3 臨床表現(xiàn) 聲帶任克水腫可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)聲帶，以雙側(cè)多見。喉鏡下表現(xiàn)為聲帶膜部黏膜彌漫性水腫，向前可達(dá)前聯(lián)合，向后到聲帶突，嚴(yán)重者可累及喉室黏膜。其發(fā)展呈漸進(jìn)性，早期僅有說話疲勞及發(fā)聲效率下降，隨著聲帶質(zhì)量及體積的增加，嗓音低沉而單調(diào)，音色暗淡不明亮，沒有高音區(qū)。嗓音客觀聲學(xué)測試顯示以基頻下降最為明顯[8]，女性患者基頻可降到男性范圍。本組78例患者中僅6例為單側(cè)病變，嗓音聲學(xué)分析以基頻下降最為明顯，與文獻(xiàn)相符。

3.4 治療原則 停止吸煙可控制聲帶任克水腫病變的發(fā)展，并可有使病變縮小的趨勢[9]。本組29例非手術(shù)治療患者，經(jīng)戒煙和避免嗓音濫用，隨訪6個月以上，部分患者的病變有縮小趨勢。因此，該病的治療首先是戒煙，特別是考慮進(jìn)行嗓音外科手術(shù)的患者，戒煙是保證術(shù)后嗓音恢復(fù)和避免復(fù)發(fā)的重要因素[5]。

聲帶任克水腫在病理上屬于良性病變，罕見有癌變的報道[9]，而嗓音外科是以改善發(fā)聲質(zhì)量為目的的功能性外科手術(shù)，不能只從聲帶的解剖形態(tài)方面考慮，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、病變程度、嗓音障礙程度以及這種障礙對患者所造成的困擾等情況來綜合考慮。輕度(I度)患者不考慮手術(shù)，中度(II度)患者若聲帶仍有較好的柔韌性，嗓音障礙程度不嚴(yán)重，應(yīng)慎重提出手術(shù)治療；重度(III度)患者，導(dǎo)致明顯嗓音障礙或出現(xiàn)呼吸不暢時應(yīng)考慮手術(shù)治療。

聲帶任克水腫的病變范圍大，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后嗓音恢復(fù)時間相對較長，一般需要1個月左右，并且嗓音改善程度較其它聲帶局限性病變差[4，10]。Le Huche[8]指出，接受手術(shù)治療的聲帶任克水腫患者中，只有約1/3的患者能夠獲得較好的嗓音恢復(fù)，其他2/3的患者仍然有一定的嗓音障礙。本研究49例接受嗓音外科手術(shù)治療的患者，術(shù)后1個月復(fù)查，所有患者的嗓音都有不同程度的改善，其中5例(10.20%)嗓音恢復(fù)正常，嗓音改善以音調(diào)提高為最明顯，特別是女性患者，可能與女性對治療的依從性較高有關(guān)。

1 張偉，紀(jì)宏志，黃俊卿，等.任克氏水腫治療進(jìn)展[J],現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6：30.

2 徐文，韓德民，侯麗珍，等.聲帶任克水腫的臨床特點及治療轉(zhuǎn)歸[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26：255.

3 Yonekawa H. A clinical study of Reinke's edema[J]. Auris Nasus Larynx, 1988, 15: 57.

4 Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999, 108: 156.

5 Marcotullio D, Magliulo G, Pezone T. Reinke edema and risk factors: clinicl and histopathological aspects[J]. Am J Otolaryngology, 2002: 23: 81.

6 Zeitels SM, Hillman R, Bunting GW, et al. Reinke’s edema: Phoatory mechanisms and managmet strategies[J]. Ann Oto Rhinol Laryngol, 1997: 106: 533.

7 Cohen JT,Bach KK,Postma GN,et al.Clinical manifestations of laryngopharyngeal reflux[J].Ear Nose Throat J,2002,81(Suppl 2):19.

8 Le Huche F, Allali A. La voix:Pathologie vocale[M]. France:MASSON, 1990.113～117.

9 Fuchs B. Pathogenesis and clinical aspects of Reinke edema. Long-term studies[J]. HNO，1989，37: 490.

10 張雷, 湯建國. 聲帶瘢痕的概念與策略[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005, 40:314.