文雅 馮永 梅凌云 張海林

1 中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科 (長沙 410008)； 2 長沙市八醫(yī)院耳鼻咽喉科

耳鳴的產生機制復雜，涉及到聽覺系統(tǒng)多個層面，其治療需要專科醫(yī)生針對患者的具體情況選擇個體化治療方案，包括藥物、聲掩蔽、針灸、電/磁刺激、超聲、高壓氧、生物反饋、催眠、瑜珈、心理、外科治療等療法，其中聲掩蔽治療是一種生理性的對癥療法，簡便、安全、無明顯副作用[1]。聲掩蔽治療耳鳴根據掩蔽聲強度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療是傳統(tǒng)意義上的掩蔽治療，主張掩蔽聲的強度剛好掩蓋住耳鳴，以達給聲期間聽不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。習服治療建議用長期低強度寬帶噪聲治療來達到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習服” 耳鳴[2]，其低強度寬帶噪聲屬于不全掩蔽治療的范疇。本研究將傳統(tǒng)的聲掩蔽法和耳鳴習服治療中的不全掩蔽相結合，治療前期以完全掩蔽為主，后期以不全掩蔽為主，采用循序漸進的方式進行掩蔽即循序掩蔽，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例患者均來源于2007年9月～2008年10月到中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的主觀性耳鳴患者。所有患者均通過病史采集、體格檢查及詳盡的耳鼻咽喉?？茩z查，通過純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射、CT/MRI、DSA檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對病因治療的耳鳴。排除標準為：①伴有嚴重的精神疾病及心腦血管疾病者；②病程不足3個月；③客觀性耳鳴；④有傳導性聾或混合性聾患者；⑤聲導抗提示中耳病變者；⑥不愿意接受掩蔽治療或沒有完全按照醫(yī)囑完成治療者；⑦不能配合聽力學檢查及耳鳴檢測；⑧雙耳全頻聽力損失大部分在中重度以上，影響正常語言交流，建議佩戴助聽器者。58例患者第一主訴均為耳鳴，病因不明，均有不同程度的不良心理反應，接受了為時較長的健康宣教，并有良好的治療依從性，營養(yǎng)神經、擴血管等藥物治療無明顯療效。其中男34例，女24例，年齡14～57歲，病程3月至14年不等(表1)。

1.2 主要儀器及設備 中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科隔聲室，背景噪聲<28 dB(A)，四川微迪數字有限公司生產的聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀；純音測聽采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀的聽力測試模塊進行；Madsenotoflex100中耳分析儀進行聲導抗測試。

1.3 方法

1.3.1 測試方法 測試耳即耳鳴耳，雙側耳鳴的患者主訴兩耳耳鳴聲不同時，只檢測其嚴重側的耳鳴；主訴兩側耳鳴聲音一致的，檢測聽力較好耳。

1.3.1.1 測試雙耳的無掩蔽純音氣導聽閾 采用上升法測試患耳不加掩蔽時純音氣導聽閾，將患者分為以下聽力曲線類型組[3]：陡降型：0.125～2 kHz平均聽閾<30 dB HL，4～8 kHz平均聽閾>40 dB HL且與相鄰2 kHz聽閾相差達30 dB以上，或4～8 kHz范圍內任一頻率聽閾上升達40 dB以上且與相鄰頻率聽閾相差達30 dB以上；緩降型：0.125～8 kHz各測試頻率聽閾逐漸上升，且相鄰頻率聽閾相差不超過30 dB；平坦型：0.125～8 kHz各測試頻率平均聽閾>30 dB HL，且各相鄰頻率聽閾相差不超過10 dB；其他型：包括上升型、山型、谷型等，所有頻率的聽閾均在30 dB HL以下歸為聽力正常組。

1.3.1.2 測試耳鳴主調 根據患者的描述大致選擇純音或是窄帶噪聲，并初步定位低頻、中頻還是高頻，之后采用雙音選擇法[4]，即給予聽閾水平的臨近頻率兩種音調聲，要求患者選擇接近其耳鳴的聲音，如此反復，直到找到耳鳴的主調。

1.3.1.3 測試耳鳴響度 采用單耳響度平衡法，給予患者測試耳聽閾水平的已測耳鳴主調聲，以1 dB為一擋，逐步改變測試音的強度，直至患者感覺其與耳鳴聲音的強度相等。記錄測出的聽力級讀數，并計算感覺級(sensation level，SL)強度：感覺級強度(dB SL)= 聽力級強度(dB HL)—耳鳴同頻率聽閾(dB HL) 。

1.3.1.4 測定最小掩蔽級，繪出掩蔽曲線 最小掩蔽級(minimum masking level ,MML) 為剛好使耳鳴消失的最小掩蔽聲聲強(純音或窄帶噪聲)。按照聽力圖形式記錄的MML 的連線稱為耳鳴掩蔽聽力圖,Feldman[5]將其分為五型：Ⅰ型(匯聚型)：聽力曲線與掩蔽曲線從低頻到高頻逐漸靠攏；Ⅱ型(分離型)：兩條曲線從低頻至高頻逐漸分開；Ⅲ型(重疊型)：兩條曲線相互毗鄰，各個頻率點相距不超過10 dB；Ⅳ型(間距型)：兩條曲線各個頻率點相距大于10 dB；Ⅴ型(阻尼型)：任何強度的純音或噪聲均不能掩蔽患者的耳鳴。

1.3.1.5 測試后效抑制 也稱殘余抑制效應，給予耳鳴主調掩蔽閾上10 dB 的純音或窄帶噪聲1分鐘,觀察掩蔽聲停止后耳鳴的變化，并記錄變化的時間。如果耳鳴消失或減輕(通常為數秒到數分鐘)，即為后效抑制陽性或部分陽性；耳鳴無變化或加重，后效抑制為陰性或反彈[6]。掩蔽后出現耳鳴音調的變化，主要是由于掩蔽有效使治療前次要的音調成為主調，本研究也認為后效抑制陽性。

1.3.2 治療方法 58例患者隨機分為三組：完全掩蔽組20例，掩蔽聲音量剛好蓋過耳鳴，即掩蔽聲強度達到剛好聽不到耳鳴的水平；不全掩蔽組18例，掩蔽聲音量未蓋過耳鳴的水平，與耳鳴聲相同，既能聽到掩蔽聲又能聽到耳鳴聲；循序掩蔽組20例，治療初期，當耳鳴造成干擾時使用完全掩蔽(大多是夜間安靜或耳鳴加重時)，其余時間使用不全掩蔽，治療過程中逐漸加大不全掩蔽的時間，2～3個月后到達以不全掩蔽為主，僅少數因耳鳴造成干擾時使用完全掩蔽。

雙耳鳴患者，先治療耳鳴嚴重側，對于兩側耳鳴同樣嚴重者如聽力接近則采取雙耳掩蔽，聽力差距較大則分開時段進行治療。讓患者試聽聽尼特治療模塊中較易掩蔽耳鳴的聲音(均為動態(tài)聲學處理過的自然界聲音)，選擇所需掩蔽能量偏小或患者感覺級上掩蔽響度偏小的頻率段，由患者選定其喜好的聲音，將其刻錄至CD光碟中，患者通過播放CD光碟，聆聽掩蔽聲進行治療。治療時間為半年，每天聽3～4次，每次30分鐘，每次僅就一種掩蔽聲循環(huán)播放聆聽。聆聽掩蔽聲時，通過看報等方式轉移注意力，盡量不關注聽到的聲音。

1.3.3 療效評估標準 所有患者掩蔽治療前及治療1、3、6個月后均填寫耳鳴殘疾量化表(tinnitus handicap inventory ，THI)中文版[7]，根據得分進行分級：1級為無殘疾，THI得分為0～16分；2級為輕度殘疾，THI得分為18～36分；3級為中度殘疾，THI得分為38～56分；4級為重度殘疾，THI得分為58～76分；5級為極重度殘疾，THI得分為78～100分。得分越高，級別越高，表示自覺耳鳴越嚴重。治療后得分與治療前分數相比來評估療效，治愈： THI得分降到16分以內；顯效：THI得分下降20分或以上；無效：THI得分減少不足20分甚至增加。有效率為治愈率與顯效率之和。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11. 0統(tǒng)計分析軟件,對于病程、耳鳴主調、耳鳴響度等差異采用單因學方差分析(one-way analysis of variance ，ANOVA)。對于聽力曲線類型、掩蔽曲線類型、后效抑制采用Kruskal-Wallis H檢驗；對于掩蔽治療療效差異采用卡方檢驗(檢驗水準α=0.05)，組間比較采用卡方分割檢驗(檢驗水準α=0.0125)。

2 結果

2.1 組間耳鳴療效非研究因素比較 研究發(fā)現不僅掩蔽曲線和后效抑制實驗與掩蔽療效有關[5，8]，耳鳴主調、響度、聽力曲線與掩蔽療效也具有密切相關性[3]。本研究為排除非研究因素對療效的影響作用，就三組之間病程、耳鳴主調、耳鳴響度、聽力曲線、掩蔽曲線、后效抑制6個因素進行了組間比較，證明三組之間具有可比性(表1、2)。

表1 三組患者的病程和聽力曲線類型分布

表2 三組患者耳鳴特點及后效抑制試驗

表3 三組患者治療不同時間后的療效(例)

注：*與治療同時間內其他組別比較，P<0.0125；△與同組治療6個月后比較，P<0.0125

2.2 三組患者治療后不同時間的療效比較見表3 可見治療1個月后循序掩蔽組及完全掩蔽組療效較不全掩蔽組優(yōu)(P<0.05)，3個月后循序掩蔽組療效較其他兩組優(yōu)(P<0.05)，6個月后循序掩蔽組及不全掩蔽組療效較完全掩蔽組優(yōu)(χ2分割檢驗，均為P<0.0125)。

三組在不同階段的療效比較，可見完全掩蔽組治療初期療效較好，隨時間發(fā)展療效逐漸下降，治療1個月和6個月的療效比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2分割檢驗，P<0.0125)；不全掩蔽組初期療效欠佳，療效隨時間發(fā)展逐漸增高，各組療效總體上有差異(χ2檢驗，P<0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2分割檢驗，P>0.0125)；循序掩蔽組初期療效較好，長期療效較為穩(wěn)定，兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2分割檢驗，均為P>0.0125)。

3 討論

傳統(tǒng)掩蔽治療(即完全掩蔽)的療效主要建立在三個方面：一是給聲期間提供足夠強度的聲刺激激活聽覺神經系統(tǒng)，消除耳蝸或聽神經病變部位的自發(fā)性過強興奮活動，減輕或抑制對耳鳴的感知；二是利用后效抑制，使掩蔽聲停止后耳鳴仍持續(xù)被抑制一段時間(數秒至數分鐘)[1]；后抑效應及其個體差異性的產生機制尚不清楚，目前認為伴有某些頻段聽力下降的耳鳴患者由于該頻段的輸入聲音信號減少，引起大腦皮層反饋式增益，捕捉到正常聽力人群不易捕捉到的聽覺神經系統(tǒng)自發(fā)放電，在給予掩蔽聲(常包含聽力下降的頻段)一段時間后，輸入聲音信號增多，大腦增益現象可以得到短暫的減弱或者消除[9]；三是由于不良情緒與耳鳴之間常形成惡性循環(huán)，給予外界的掩蔽聲轉移了患者對耳鳴聲的注意力，打破了這種惡性循環(huán)?；谝陨先c，大部分患者早期耳鳴即可有效緩解，能在數天到數周內取得90%左右較高的有效率[10]，但由于其有效性主要是因為給聲及通常較為短暫的后抑效應，需要長期甚至終生使用掩蔽器，給工作、生活帶來不便，患者難以堅持而最終放棄治療，長期治療效果反而不佳。

不全掩蔽治療因掩蔽聲與耳鳴聲同時存在且強度相近，容易讓人對兩種聲音產生混淆，從而減輕或消除對耳鳴的注意力。Jastreboff等[1]提出耳鳴習服療法(tinnitus retraining therapy，TRT)，建議用長期的低強度寬帶噪聲配合咨詢和心理治療來達到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習服” 耳鳴的目的，其療效主要是建立在大腦的可塑性之上，利用神經系統(tǒng)的重新訓練或再編碼，增強聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制力。大腦中樞的重塑本身需要一個過程，需通過較長時間的訓練才能達到對耳鳴的習服。在大量關于耳鳴習服治療的報道中，其有效率通常在六個月為80%左右，1年為90%左右，而早期1～2個月的療效僅為10%～20%[9，11，12]。而一旦習服耳鳴，即可停止治療。臨床中發(fā)現使用不全掩蔽治療的患者治療初期依從性很差，一半以上的患者不到1個月時就放棄了治療，主要原因在于前來治療的患者多數自我心理調節(jié)能力較差，性格比較急躁，不聯合心理治療時，因初期療效不明顯患者易對治療失去耐心,難以取得下一步進展。

鑒于以上兩種治療的利弊，本研究采用兩者相結合的循序掩避治療法，利用兩種治療的優(yōu)勢，初期以完全掩蔽為主，利用遠離耳鳴來迅速減輕患者的痛苦，切斷耳鳴和不良情緒之間的惡性循環(huán)，并循序漸進的加大不全掩蔽的時間，逐步使患者對耳鳴聲不敏感，并認為耳鳴是背景噪聲中的一種，達到對耳鳴的無意識狀態(tài)。2～3個月左右開始主要以不全掩蔽為主，盡量多使用不全掩蔽，僅在煩躁時使用完全掩蔽，使患者積極適應耳鳴的存在，達到對其脫敏的目的，一旦患者對耳鳴適應，對治療效果滿意，即停止治療。結果表明，循序掩蔽治療因為利用了完全掩蔽治療的早期優(yōu)勢和不全掩蔽治療的后期優(yōu)勢，其療效優(yōu)于單一的完全掩蔽和不完全掩蔽治療，且療效較穩(wěn)定。

總之，完全掩蔽讓患者遠離耳鳴，取得心理上的舒適感，利于信心的培養(yǎng)，在既有的療效上再逐漸加大不全掩蔽，使患者在不知不覺中適應耳鳴，因而相對于單一掩蔽治療方式，循序掩蔽治療取得了更好的依從性及治療效果。循序掩蔽療法早期利用完全掩蔽是作為一種過渡治療，最終的目的是為了讓患者達到不全掩蔽治療的效果，積極有效地適應耳鳴。

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