胡凌翔 吳皓 楊軍 黃琦 汪照炎 呂靜榮 張治華 馬衍

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海交通大學(xué)耳科學(xué)研究所(上海 200092)

現(xiàn)代聽神經(jīng)瘤手術(shù)要求在切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留面神經(jīng)解剖和功能的完整，以及在可能的情況下保留聽力，而前者對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響尤為重要。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于在盡可能徹底切除腫瘤的同時(shí)，提高面神經(jīng)解剖和功能的保留率，減少并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)對(duì)2004年1月～2006年12月完成的122例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)同時(shí)術(shù)中行面神經(jīng)動(dòng)作電位監(jiān)測(cè)患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，比較分析術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果和術(shù)后早期面神經(jīng)功能狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 122例(均為單側(cè))聽神經(jīng)瘤(不包括術(shù)中面神經(jīng)離斷患者)患者，其中男62例，女60例。年齡21～76歲，平均48.6±13.8歲。包括聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)5例(首次于外院手術(shù)治療)，術(shù)前曾行伽瑪?shù)吨委?例。

1.2 手術(shù)及術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法 122例聽神經(jīng)瘤患者均在全麻下行腫瘤全切除術(shù)，其中迷路及擴(kuò)大迷路徑路104例，乙狀竇后徑路16例，顱中窩徑路2例。術(shù)中均不使用肌肉松馳藥物，手術(shù)全部在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)儀采用美國(guó)美敦力公司NIM監(jiān)護(hù)儀，面神經(jīng)肌電圖記錄針電極置于眼輪匝肌和口輪匝肌上；地極置于胸骨上凹處，刺激電極置于鎖骨上。術(shù)中及時(shí)確定面神經(jīng)位置，保護(hù)面神經(jīng)，腫瘤全部摘除后刺激腦干段面神經(jīng)，記錄引出面神經(jīng)動(dòng)作電位的最小毫安數(shù)，此為面神經(jīng)刺激閾值。

1.3 面神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)House-Brackmann(H-B)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部患者術(shù)后早期(2周時(shí))面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。I級(jí)為功能正常：Ⅱ級(jí)為輕癱即面肌無(wú)力、對(duì)稱，額肌正常、可閉眼：Ⅲ級(jí)為中癱即面肌無(wú)力、對(duì)稱，額肌運(yùn)動(dòng)差、用力可以閉眼；Ⅳ級(jí)為中、重癱即面肌無(wú)力、對(duì)稱，額肌運(yùn)動(dòng)差、不能閉眼；V級(jí)為重癱即偶有面肌運(yùn)動(dòng)，面肌不對(duì)稱、無(wú)功能；Ⅵ級(jí)為全癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ～Ⅵ級(jí)分組統(tǒng)計(jì)，組間閾值比較行方差分析比較；對(duì)閾值均數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分組，按閾值分組，行秩和檢驗(yàn)；Ⅰ-Ⅱ級(jí)構(gòu)成比比較用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件為SAS6.12，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同面神經(jīng)功能組術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)刺激電流閾值比較 術(shù)后面神經(jīng)功能I-II級(jí)組與IV級(jí)、III-IV級(jí)、V-VI級(jí)組術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；I-III級(jí)組與IV、V-VI級(jí)組閾值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅴ-Ⅵ級(jí)組與其他各級(jí)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而I-II級(jí)與Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 術(shù)后不同面神經(jīng)功能組患者術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值比較

注：*與Ⅳ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅴ-Ⅵ級(jí)比較，P<0.05；#與Ⅳ、Ⅴ-Ⅵ比較，P<0.05；△與Ⅰ-Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ-Ⅲ、Ⅳ、Ⅲ-Ⅳ級(jí)比較，P<0.05

2.2 按術(shù)中不同面神經(jīng)刺激閾將術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅲ級(jí)患者分組比較 術(shù)后面神經(jīng)功能I-III級(jí)的患者共77例，按腦干段面神經(jīng)刺激閾值分為A(<0.1 mA)、B(0.1～0.2 mA)、C(≥0.2 mA)三組，其中術(shù)后面神經(jīng)功能達(dá)I-II級(jí)者，A組26例(88.67%,26/30)，B組8例(61.54%，8/13),C組13例(38.24%,13/34)；將每一例患者按術(shù)后面神經(jīng)功能分級(jí)排列，比較各組平均秩和(表2)，可見三組平均秩和差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)；A組與B組(共計(jì)43例)比較，平均秩和差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0056)；A組與C組(共64例)比較，平均秩和差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)；B組與C組(共47例)比較，平均秩和差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1764)。組間秩和均數(shù)中，A組均數(shù)分別為25.25、18.89、21.89,均小于其他組相應(yīng)均數(shù)，表示A組閾值排列較靠前，說(shuō)明術(shù)中面神經(jīng)刺激閾<0.1 mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較好。

表2 術(shù)后面神經(jīng)功能I-II級(jí)患者術(shù)中面神經(jīng)腦干段刺激閾值排序平均秩和比較

3 討論

聽神經(jīng)瘤多發(fā)生于第VIII顱神經(jīng)前庭支Schwann細(xì)胞，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，占橋小腦角腫瘤的80%～90%[2]。隨著神經(jīng)影像學(xué)、顯微外科和顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使聽神經(jīng)瘤的手術(shù)除了重視提高切除率、延長(zhǎng)生命外，更加注重保護(hù)顱神經(jīng)、提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[3,4]，其中，面神經(jīng)功能的保護(hù)在聽神經(jīng)瘤術(shù)中尤為重要。

國(guó)外報(bào)道聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)功能的保留率為51.17%～98.19%[5]，其與腫瘤大小、術(shù)者的顯微手術(shù)技巧、面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用等明顯相關(guān)[6]，但與手術(shù)徑路的選擇、病程、年齡、性別等無(wú)關(guān)[7～9]。多項(xiàng)研究表明，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)在術(shù)中的應(yīng)用能提高該手術(shù)面神經(jīng)的解剖和功能保留率[1,10，11]。

Brandon等[12]用誘發(fā)神經(jīng)肌電圖法對(duì)229例聽神經(jīng)瘤患者實(shí)施術(shù)中監(jiān)測(cè)，并隨訪6個(gè)月以上，面神經(jīng)功能良好率為88.21%(202/229)，其中93.6%的病例面神經(jīng)腦干段刺激閾值≤0.5 mA，97%的病例其近/遠(yuǎn)端振幅比>0.33。Sobottka等[13]報(bào)道面神經(jīng)腦干端刺激閾值≤0.3 mA或近端刺激誘發(fā)的面肌肌電圖(EMG)動(dòng)作電位的波幅≥ 800 μV，則所對(duì)應(yīng)的患者術(shù)后面神經(jīng)功能良好(I、Ⅱ級(jí))的比率分別為19/22和15/16，術(shù)后近端EMG動(dòng)作電位波幅≤300 uV或近端與遠(yuǎn)端波幅比值<1/3則預(yù)示面神經(jīng)功能不良，IV級(jí)的可能性較大。Isaacson等[14]也發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)近端電刺激域值可以判斷面神經(jīng)的預(yù)后。然而，至今國(guó)內(nèi)對(duì)術(shù)后面神經(jīng)功能保留情況的報(bào)道并不多，有學(xué)者報(bào)道[1]術(shù)末面神經(jīng)刺激閾0.1～4.0 mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能保留優(yōu)良率高，超過(guò)10 mA相應(yīng)術(shù)后面神經(jīng)功能很難恢復(fù)。

本組病例中，術(shù)后二周面神經(jīng)功能I～I(xiàn)I級(jí)組術(shù)中監(jiān)測(cè)面神經(jīng)刺激閾值為0.1±0.09 mA，明顯低于面神經(jīng)功能IV級(jí)、V～VI級(jí)組(P<0.05)，與國(guó)外Selesnick等[15]的研究相似，其報(bào)告術(shù)后早期面神經(jīng)功能I-II級(jí)的患者中，有75%的患者面神經(jīng)刺激域值為0.1 mA，42%的患者刺激域值為0.2 mA，僅有18%的患者刺激域值≥0.3 mA。

1985年House Brackmann提出的面神經(jīng)功能分級(jí)系統(tǒng)得到了國(guó)際上的普遍接受。在此基礎(chǔ)上，多數(shù)學(xué)者[16]將術(shù)后面神經(jīng)功能保留標(biāo)準(zhǔn)定義為：I-II級(jí)為功能良好；III-IV級(jí)為可接受；V-VI級(jí)為差。Brandon等[12]的研究中，術(shù)后面神經(jīng)功能I-II級(jí)者，96.8%最終保持面神經(jīng)功能良好；III-VI級(jí)者只有40%可恢復(fù)至I-II級(jí)；13例VI級(jí)者中，只有1例(7.7%)最終恢復(fù)至I-II級(jí)。Ojemann等[17]認(rèn)為，如果早期即為完全性面癱(VI級(jí))，則患者面神經(jīng)功能最終不可能恢復(fù)至III級(jí)以上；而早期面神經(jīng)功能為II級(jí)者通?？赏耆謴?fù)，III級(jí)者也有較高的恢復(fù)率。本研究對(duì)術(shù)后早期面神經(jīng)功能I-III級(jí)患者的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值較小者，術(shù)后面神經(jīng)功能保存較好，尤其是閾值<0.1 mA組，術(shù)后早期面神經(jīng)功能良好者達(dá)86.67%(26/30)例，明顯高于與其他組(P=0.001)；I-II級(jí)組、I-III級(jí)組的患者術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值分別為0.1±0.09 mA和0.14±0.13 mA，提示閾值在0.1 mA左右時(shí)，術(shù)后早期面神經(jīng)功能達(dá)I-II級(jí)的可能性大；而當(dāng)刺激閾小于0.14 mA時(shí)，術(shù)后早期面神經(jīng)功能達(dá)I-III級(jí)的可能性大。

由此看來(lái)，術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值能有效地預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能。閾值小于0.1 mA能基本提示術(shù)后面神經(jīng)功能保存良好。術(shù)后早期面神經(jīng)功能的評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能有極大的參考價(jià)值，術(shù)后早期I-III級(jí)患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)較理想。

1 喻廉,劉會(huì)林,殷曉梅,等.肌電圖監(jiān)測(cè)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)及其功能預(yù)后[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2009,13:318.

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