鄧 婷， 巴 一

1 臨床資料

圖1 化療前隆突下淋巴結(jié)放射性濃聚

患者張××，男，56歲。于2010年1月因“進(jìn)食不暢20天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡示：距門齒31～40 cm處可見一環(huán)狀狹窄，黏膜紅腫糜爛，潰瘍形成，胃鏡勉強(qiáng)通過。咬檢病理示鱗癌。來我院后行超聲內(nèi)鏡示：病變侵及食管壁全層。PET-CT示：相當(dāng)于第5～8胸椎水平食管壁增厚，并異常放射性濃聚，考慮食管癌；縱隔內(nèi)腔靜脈后結(jié)節(jié)，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)。提示臨床分期T3N1M0。予以新輔助化療。于2010-2-5開始行尼妥珠單抗+PF方案化療2周期，具體為：DDP 45 mg d1-3，5-FU 1 g d1-5，q3w；尼妥珠單抗 200 mg qw。無明顯不適反應(yīng)?；颊?月10日出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，最高達(dá)39℃，在社區(qū)予以頭孢哌酮鈉抗感染，體溫有所下降，胸片示雙肺紋理稍增粗，心臟未見異常。13日夜間曾出現(xiàn)胸部一過性劇烈疼痛。于16日返院復(fù)查。體查示：T 37.5℃，P76次/分，BP110/70 mmHg，疲乏面容，淺表淋巴結(jié)未捫及，咽稍紅，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕羅音，心音遙遠(yuǎn)。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。PET-CT提示大量心包積液(圖2)；之前食管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移處濃聚較前降低(圖3)。

圖2 大量心包積液

圖3 化療后隆突下淋巴結(jié)濃聚降低

綜合患者一過性胸痛，伴發(fā)熱，短時間迅速出現(xiàn)大量心包積液，考慮發(fā)生食管心包瘺。囑患者禁食、臥床，同時給予靜脈營養(yǎng)支持。B超示：心包積液存在于心臟后方，無法穿刺引流。與家屬充分溝通后，行開胸探查術(shù)。術(shù)中可見：食管中段腫瘤，腫瘤長約5 cm，侵出外膜，累犯隆突下淋巴結(jié)，見直徑7.8 cm大小的膿腔，打開心包吸出清亮草黃色積液約500 mL。術(shù)后病理證實：食管高中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵出外膜，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/9(隆突下)；心包(-)；可見大量腫瘤細(xì)胞壞死(圖4)。患者術(shù)后恢復(fù)良好。返院繼續(xù)行原方案術(shù)后輔助化療。

圖4 食管癌化療后壞死

2 總結(jié)

食管心包瘺極少發(fā)生，近20年來國內(nèi)外報道不足20例，且多為個案報道[1-2]。由于解剖位置的關(guān)系，食管瘺極少累及至心包。多數(shù)病例為食管癌術(shù)后并發(fā)癥，化療引起的極少見。食管心包瘺的預(yù)后極差，76%的患者在1個月內(nèi)死亡，手術(shù)或支架是唯一能為患者提供生存機(jī)會的治療手段[3]。本例患者由于食管腫瘤較大，病變長，與心包相接觸。在新輔助化療時療效明顯，腫瘤迅速縮小壞死，導(dǎo)致瘺的出現(xiàn)。故對于此類患者在出現(xiàn)胸痛高熱時要警惕瘺的發(fā)生，盡快明確診斷，進(jìn)行外科或介入治療。

[1] Kaufman J, Thongsuwan N, Stern E, et al. Esophageal-pericardial fistula with purulent pericarditis secondary to esophageal carcinoma presenting with tamponade[J]. Ann Thorac Surg，2003，75(1):288-289.

[2] Muto M, Ohtsu A, Boku N, et al. Streptococcus milleri infection and pericardial abscess associated with esophageal carcinoma: report of two cases[J].Hepatogastroenterology, 1999,46(27):1782-1784.

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