胡忠亞

近端結(jié)腸造瘺或損傷腸管外置是結(jié)直腸疾病手術(shù)治療的常用術(shù)式或輔助術(shù)式之一?；颊叱Ｐ柙谛g(shù)后3～6個(gè)月行腸造瘺還納術(shù)[1]。由于大腸的高污染性，使造瘺還納后有少部分患者出現(xiàn)吻合口瘺、局部感染等并發(fā)癥。2009年1月至2010年5月我院對(duì)10例患者采用腹膜外造瘺還納術(shù)，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例，年齡18～76歲，平均51.5歲；其中自發(fā)性橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸穿孔各1例，外傷性橫結(jié)腸穿孔1例，降結(jié)腸穿孔2例，乙狀結(jié)腸癌穿孔1例，乙狀結(jié)腸癌致腸梗阻2例，降結(jié)腸癌致腸梗阻1例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死1例；初始手術(shù)為吻合口近端腸雙筒造瘺術(shù)8例，穿孔部腸外置術(shù)2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前4日開(kāi)始全量流質(zhì)飲食，同時(shí)口服氧氟沙星及甲硝唑0.2 g，每日3次，術(shù)前2日以中藥蕃瀉葉泡水服，緩瀉以清理腸道，術(shù)前1日造瘺口近遠(yuǎn)端腸管以生理鹽水灌腸。

1.2.2 術(shù)前造瘺口周?chē)つw準(zhǔn)備 造瘺口周?chē)つw的準(zhǔn)備是術(shù)后切口能否如期愈合的關(guān)鍵。由于長(zhǎng)期糞水的浸漬，造瘺口周?chē)つw或多或少存在感染或發(fā)生濕疹，因此，術(shù)前1周左右應(yīng)對(duì)局部皮膚進(jìn)行準(zhǔn)備，若局部有感染時(shí)可用碘伏紗布局部濕敷；糞水性皮炎則用氧化鋅油膏+紅霉素軟膏外用，術(shù)前1日再用碘伏紗布局部濕敷。

1.3 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉，在距造瘺口周?chē)s1 cm處取縱梭形切口，切開(kāi)皮膚皮下，銳性分離腸管與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌的粘連；清除造瘺口周?chē)钠は陆M織，剪除造瘺口周?chē)s0.5 cm腸壁組織使造瘺口處腸壁呈新鮮創(chuàng)面，橫形雙層縫合造瘺口后將其納入腹肌深側(cè)，間斷全層縫合腹壁肌層，逐層縫合皮下層及皮膚。手術(shù)圖解見(jiàn)圖1-4。

圖1 雙筒造瘺結(jié)構(gòu)圖

圖2 手術(shù)切口示意圖

圖3 腸管還納后腹壁剖面結(jié)構(gòu)圖

圖4 腸管還納后腸管形態(tài)俯視圖

2 結(jié)果

本組10例傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)吻合口瘺、切口感染或切口裂開(kāi)發(fā)生，術(shù)后10天均順利康復(fù)出院；術(shù)后隨訪半年，隨訪率100%，所有患者均無(wú)感染、切口愈合不良、切口疝、排便不暢或腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

消化道梗阻、穿孔是消化道急診手術(shù)的原因之一，由于局部的炎癥、水腫、污染，加之無(wú)法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后腸修補(bǔ)或吻合口處常有瘺或感染之虞，尤其是橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的手術(shù)，由于其高污染性，如強(qiáng)行修補(bǔ)或腸切除后直接Ⅰ期吻合，術(shù)后吻合口瘺及吻合口周?chē)腥镜炔l(fā)癥發(fā)生率較高[2]，因此，當(dāng)遇腸道準(zhǔn)備不充分或急診手術(shù)時(shí)，常采用穿孔或損傷腸管腸外置術(shù)或吻合口的近端行腸雙筒造瘺術(shù)，這些術(shù)式保證了急診手術(shù)的安全性。但患者3～6個(gè)月后需行造瘺口還納術(shù)。

傳統(tǒng)的還納方法是將造瘺口周?chē)浞钟坞x，包括皮膚、皮下層、肌層、腹膜，然后將做好的吻合口納入腹腔。傳統(tǒng)方法腸管游離充分，術(shù)者操作方便，但一旦處置不當(dāng)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺時(shí)就可能導(dǎo)致腹膜炎或腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期處理麻煩、復(fù)雜。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，傳統(tǒng)的還納術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率約8%～10.5%。

本院采取腹膜外造瘺口還納術(shù)，造瘺口周?chē)挠坞x方法同傳統(tǒng)術(shù)式，游離皮膚、皮下層、肌層，不同之處在于不處理腹膜層，保留腹膜及造瘺處腸管系膜與腹腔內(nèi)粘連的完整性，將做好吻合的腸管直接納入腹膜與肌層之間的腹膜外間隙，然后逐層縫合肌層、皮下層及皮膚。本術(shù)式操作的關(guān)鍵在于保持腹腔的密閉性，不破壞腹膜的完整性。腹膜外造瘺口還納法由于保證了吻合口的無(wú)張力性和腹腔的封閉性，因此將大大減少吻合口愈合不良或感染的機(jī)會(huì)，即使發(fā)生吻合口愈合不良或感染，也不會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)感染，通常只需切口引流即可。而且吻合后的腸管呈自然彎曲狀態(tài)，置于疏松的腹膜外間隙中，不會(huì)導(dǎo)致腸管排泄不暢或梗阻，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜及粘連的系膜、網(wǎng)膜的自然伸縮，這種U形彎曲會(huì)被更自然地舒展開(kāi)來(lái)，因此更無(wú)梗阻之虞。本組10例使用腹膜外法造瘺口還納術(shù)，全部Ⅰ期愈合且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹膜外法結(jié)腸造瘺口還納術(shù)較傳統(tǒng)還納術(shù)更簡(jiǎn)潔、安全、方便。

[1] 劉連杰，屠岳，孟榮貴，等.結(jié)腸造口還納術(shù)51例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(12)：734-735.

[2] 黃尚鵬. 結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移26例手術(shù)治療體會(huì)[J]. 中國(guó)腫瘤外科雜志, 2009, 1(3):191-192.

[3] 邱應(yīng)福，曾獻(xiàn)淼，王興福，等.結(jié)腸造口還納手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的探討[J]. 河南外科學(xué)雜志，2001，7(3)：269-270.

[4] 石澗江，楊波.結(jié)腸造口還納術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2003，12(9)：712-713.