楊 光，朱 英，萬獻(xiàn)堯，馮 敏，李潤(rùn)玖，秦永新

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染科；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸科；4大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男性，39歲，因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽1周，于2009年11月25日21:50入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科?；颊呷朐呵?周開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6 ℃，伴咳嗽，咳痰，由少量黃白粘痰轉(zhuǎn)為血性痰，伴胸悶氣短，無胸痛。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴阿奇霉素4 d療效不明顯，遂行肺CT(圖1)顯示：雙肺大片致密影，急來本院。既往身體健康。入院體檢：T 37 ℃，P 80次/min，R 18次/min，Bp 105/60 mmHg，神清，體胖，體重指數(shù)29.41 kg/m2，口唇無發(fā)紺，咽充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺叩診略濁，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛中小水泡音。心臟和腹部查體無明顯異常?；颊呷朐汉蟛∏檫M(jìn)展迅速，次日上午呼吸困難進(jìn)行性加重，不能平臥，指尖SPO2波動(dòng)在75%～85%(面罩吸氧4 L/min)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H 7.421，PaCO245.5 mmHg，PaO231.1 mmHg，為Ⅰ型呼衰；生化檢查CK 2331 IU/L，CK-MB 3.1 μg/L，Tpn-I 0.28 μg/L，ALT 147 IU/L，AST 180 IU/L，GLU 16.18 mmoL/L，存在心肌、肝臟損害及應(yīng)激性高血糖；血常規(guī)WBC 2.84×109/L，N 82.11%，L 14.42%，HB 138 g/L，PLT 74×109/L，存在白細(xì)胞及血小板減少；且留咽拭子標(biāo)本行甲型H1N1流感病毒核糖核酸檢測(cè)為陽性(當(dāng)日下午回報(bào))。下午病情進(jìn)一步惡化，PaO2下降至31.1 mmHg，SPO2下降至60%以下，于當(dāng)天18:30氣管插管，機(jī)械通氣治療。同時(shí)，根據(jù)省市甲流防控專家組聯(lián)合會(huì)診意見采用集束化治療，予積極抗感染治療(奧司他韋膠囊、阿奇霉素片、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液、莫西沙星注射液足量聯(lián)合應(yīng)用)；適當(dāng)應(yīng)用激素(甲潑尼龍注射液40 mg，次/6h，靜推，每2～3 d減量1次)；保護(hù)心臟、肝臟功能；警惕其他臟器損傷(如腎臟)；控制血糖(胰島素持續(xù)泵入以維持血糖在8 mmoL/L左右)；免疫調(diào)理(注射用胸腺肽α1，1.6 mg，qd，皮下注射，共10 d)；防治應(yīng)激性潰瘍；營(yíng)養(yǎng)支持[非蛋白熱卡20～30 kcal/(kg·d)]；注意液體出入量及防治離子紊亂(盡可能負(fù)平衡減輕肺水腫)；呼吸機(jī)方面采用高PEEP方案。PEEP初為15 cmH2O，F(xiàn)iO2100%時(shí)僅80%～90%，后將PEEP調(diào)至18 cmH2O，SPO2漸升高并漸下調(diào)FiO2。11月28日病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，開始緩慢下調(diào)PEEP，同時(shí)心肌酶學(xué)及肝功能亦逐步好轉(zhuǎn)。12月3日發(fā)現(xiàn)少量咖啡樣胃內(nèi)容物引出，胃潛血試驗(yàn)+，給予制酸等處置，2 d后消失。12月7日停止藥眠，當(dāng)日清醒，12月8日撤機(jī)拔管。撤機(jī)后咳痰有力，無呼吸困難，但有聲音嘶啞，飲水嗆咳，10 d后基本恢復(fù)。復(fù)查心肌酶學(xué)、肝功能、血糖、血常規(guī)基本恢復(fù)正常，肺CT(圖2)較前好轉(zhuǎn)。于12月23日上午8:00順利出院，出院時(shí)仍有活動(dòng)后氣短，休息后可緩解。

圖1 入院前CT，雙肺可見大片致密影

圖2 治療后CT，雙肺致密影已經(jīng)開始消散吸收

2 討 論

本次流行的新型甲型H1N1流感是2009年4月21日首次由美國(guó)加利福利亞的疾病控制中心發(fā)現(xiàn)的[1]，人群普遍易感。其潛伏期為1～7 d，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、嘔吐和腹瀉等流感樣癥狀[2,3]。根據(jù)WHO公布統(tǒng)計(jì)數(shù)字，預(yù)后一般良好，其病死率為0.44%[4]，死亡病例多有慢性基礎(chǔ)疾病史[2,5]。

盡管該病毒傳染性強(qiáng)，致病性較弱，但妊娠期婦女，伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)，19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者，肥胖者(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30～39可能是高危因素)，年齡<5歲的兒童(<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)，年齡≥65歲的老年人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要的檢查。

本例患者為年輕肥胖患者，是易致重癥及預(yù)后不良的重要因素。甲型H1N1流感病毒對(duì)該患者造成嚴(yán)重肺損傷，病情進(jìn)展迅速，導(dǎo)致肺泡大量炎性滲出，肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷，并發(fā)ARDS，使PaO2下降至31.1 mmHg，SPO2下降至60%以下。隨著病情的不斷惡化，出現(xiàn)其他臟器損傷，包括心肌、肝臟的損傷，血糖升高以及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生等并發(fā)癥。因此，該患確定診斷為“甲型H1N1流感危重型，Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS，多臟器功能衰竭(MODS)”。

重癥肺炎病情進(jìn)展速度異常迅猛，表現(xiàn)在氧合異常難以用常規(guī)呼吸支持維持。呼吸機(jī)作為生命支持和治療呼吸衰竭的有效手段，已廣泛地應(yīng)用于臨床。呼吸機(jī)參數(shù)在不同病情的具體設(shè)置直接關(guān)系到治療效果。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)某些參數(shù)的具體設(shè)置缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是PEEP。應(yīng)用PEEP的目的主要有：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，提高平均氣道壓力，有利于氧向血液內(nèi)擴(kuò)散以增加氧合；對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響，使閉縮的肺泡復(fù)張并在呼氣末保持肺泡的開放，增加肺的順應(yīng)性以減少呼吸功，但是PEEP也可能引起胸腔內(nèi)壓的上升，從而導(dǎo)致靜脈回流減少，減少了回心血量和心輸出量，也減少了重要臟器的血流灌注，增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓[6]。對(duì)于ARDS的患者，需設(shè)置較高的PEEP，一般以壓力-容積曲線上的低位拐點(diǎn)水平再加上2～3 cmH2O為宜，約10～20 cmH2O，甚至更高。本例患者初始PEEP為15 cmH2O，但療效不佳，改為18 cmH2O后氧合狀況明顯改善。當(dāng)然，較高的PEEP可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。

有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甲型流感病毒不僅侵入呼吸道上皮細(xì)胞，也能感染末梢血免疫細(xì)胞[7]。鄭劍玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感病毒可感染CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞。甲型流感病毒感染后，臨床上引起的繼發(fā)性感染可能與上述免疫細(xì)胞功能受損直接相關(guān)。因此，該患者發(fā)病早期給予胸腺肽調(diào)節(jié)免疫治療，為患者的成功搶救提供了良好的機(jī)體免疫基礎(chǔ)。

通過積極的集束化治療終于搶救成功該患者。此例為今后搶救危重甲型H1N1流感乃至其他類似危重癥提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

[1] 張宇峰，高志良.新型的變異甲型H1N1流感疫情爆發(fā)的防控[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2009，9:469-470.

[2] WHO.Clinical management of human infection with new influenza A(H1N1) virus: initial guidance [S].21 May 2009.

[3] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Update:Novel infection A(H1N1) virus infections-Worldwide[J].Morb Mortal Wkly Rep，2009，58:453-458.

[4] Cohen J.Swine flu outbreak.Out of Mexico? Scientists ponder swine flu’s origins[J].Science，2009，324:700-702.

[5] WHO.Influenza A (H1N1) Update 55.http://www.who.int/csr/don/2009.06.29/en/index.html.

[6] 王仕凡.呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23:108-109.

[7] Shahmuradov IA，Solovyev VV，Gammerman AJ.Plant promoter prediction with confidence estimation[J].Nucleic Acids Res，2005，33:1069-1076.

[8] Davuluri RV，Grosse I，Zhang MQ.Computational identification of promoters and first ewons in the human genome[J].Nat Genet，2001，29:412-417.