林 濤，蘇 琪，張姝蘭

(1.大連市友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 大連 116001； 2.大連市中心醫(yī)院 心電圖室,遼寧 大連 116033)

慢性腎臟病(chronicity kidney disease，CKD)患者發(fā)生高血壓的現(xiàn)象普遍，持續(xù)高血壓是導(dǎo)致各種CKD進展及腎功能惡化的重要原因之一?？刂聘哐獕菏鞘讉€被發(fā)現(xiàn)能顯著延緩CKD進展的干預(yù)方法，也是至今為止腎臟保護的基本療法。本研究主要觀察替米沙坦治療腎性高血壓的動態(tài)血壓變化特點。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

選擇大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科2008年1月～2009年6月收治的非透析的輕中度腎性高血壓患者89 例。男52例，女37例，平均年齡(49.12±13.29)歲，根據(jù)K/DOQI指南，CKD定義為(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月，可有或無GFR下降，病理學(xué)檢查異?；蜓⒛虺煞之惓?，或影像學(xué)檢查異常；(2)GFR<60 mL·min-1/1.73 m2且≥3個月，不管有無腎臟損傷證據(jù)[1]。入選患者未服用降壓藥或者停藥2周以上，血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為140 mmHg≤收縮壓<180 mmHg，90 mmHg≤舒張壓<110 mmHg。

1.2 研究方法

1.2.1 服藥方法：入選患者均晨起服用替米沙坦片80 mg，1次/d，療程4周，治療期間停用其他影響血壓的藥物。治療前后測定血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖等。替米沙坦片由勃林格殷格翰國際公司提供。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測：所有病例均于服藥前及服藥后4周進行動態(tài)血壓監(jiān)測，采用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(Spacelabs 90207)記錄早8：00～次日早8：00的血壓。日間(6：00～22：00)間隔15 min，夜間(22：01～5：59)間隔30 min，自動充氣測量?；颊弑苊鈩×疫\動及情緒激動，計算24 h、日間、夜間收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)平均值，24 h、日間、夜間SBP和DBP的血壓負(fù)荷值，24 h、日間、夜間SBP和DBP的血壓變異性及SBP和DBP夜間下降率。動態(tài)血壓負(fù)荷值為監(jiān)測過程中，24 h SBP>130 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)、24 h DBP>80 mmHg,日間SBP>135 mmHg，日間DBP>85 mmHg,夜間SBP>125 mmHg 、夜間DBP>75 mmHg的百分率。以動態(tài)血壓監(jiān)測得到的24 h、日間、夜間SBP和DBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異的指標(biāo)。

1.3 降壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部“藥物臨床研究指導(dǎo)原則”規(guī)定：(1)顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或下降20 mmHg以上。(2)有效：舒張壓下降未達10 mmHg但降至正常，或下降10～19 mmHg。(3)無效：未達上述水平者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對治療前后的血壓資料比較采用配對檢驗,療效用百分率表示,降壓總有效率為有效率+顯效率,率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前、后平均動態(tài)血壓參數(shù)的比較

治療后24 h、日間、夜間SBP和DBP平均值與治療前比較差異有顯著性意義(P<0.01)，見表1。顯效35例(39.3%)、有效43例(48.3%)、無效11例(12.4%)，總有效率為87.6%。

2.2 治療前、后動態(tài)血壓負(fù)荷值的比較

治療后24 h、日間、夜間SBP和DBP 負(fù)荷值與治療前比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。見表2。

2.3 治療前、后動態(tài)血壓變異性及夜間下降率的比較

治療后24 h、日間、夜間SBP和DBP的血壓變異性及SBP、DBP夜間下降率與治療前比較差異均有顯著性意義。治療后血壓變異性明顯減小(P<0.01)。夜間下降率用藥后大于用藥前(P<0.01或P<0.05)。見表3。用藥前89例患者的動態(tài)血壓曲線中，呈“勺型”血壓曲線共33/89例(37.1%)，“非勺型”共56/89例(62.9%)，用藥后31例 [55.3%(31/56)]的血壓曲線由“非勺型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧仔汀保仔脱獕旱谋壤?1.9%(64/89)。

2.4 實驗室檢查

患者治療前后血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖等比較均無明顯變化。

3 討 論

腎性高血壓在腎臟疾病的治療中占有重要的地位，嚴(yán)格控制血壓在130/80 mmHg或以下[2]，對腎臟病的治療及延緩腎功能的惡化具有十分重要的意義。選擇降壓藥的種類時，首選具有延緩腎病發(fā)展的藥物。

近年來的研究表明腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在高血壓的形成和發(fā)展中起重要作用。血管緊張素(Ang) 是目前已知最強的內(nèi)源性血管收縮因子之一,是參與維持和升高血壓過程中的重要因素[3 ]。替米沙坦是一種高度選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，它高度特異阻斷血管緊張素Ⅱ受體而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，達到降壓，保護靶器官的作用。

動態(tài)血壓監(jiān)測可提供日?；顒雍退邥r的血壓信息，可提供血壓升高占測量總數(shù)的百分比及睡眠時血壓降低的程度等信息。本研究結(jié)果顯示腎性高血壓患者用替米沙坦治療4周后，24 h、日間、夜間SBP和DBP的平均值和血壓負(fù)荷值都明顯降低，總有效率為87.6%。說明替米沙坦對輕中度腎性高血壓患者確有較好的降壓效果。

組別SBP24h日間夜間DBP24h日間夜間治療前149．18±11．40153．54±15．53145．55±14．2293．62±6．1496．88±5．6589．49±8．86治療后132．61±14．661)137．81±12．811)128．29±15．961)83．29±8．261)88．69±10．011)79．21±7．721)

1)與治療前相比,P<0.01

組別SBP負(fù)荷24h日間夜間DBP負(fù)荷24h日間夜間治療前77．95±19．6272．38±17．9675．88±22．7663．28±15．7664．22±13．6564．16±20．51治療后31．92±17．851)41．30±25．321)32．61±28．591)37．67±22．631)41．11±21．331)35．26±26．761)

1)與治療前相比,P<0.01

組別SBP變異性(mmHg)24h日間夜間DBP變異性(mmHg)24h日間夜間夜間下降率(%)SBPDBP治療前16．66±4．6214．98±3．9915．12±5．1715．55±7．1313．46±4．8413．91±6．412±83±13治療后13．59±3．731)12．66±3．511)9．44±3．791)10．29±2．781)8．58±2．071)7．87±3．111)10±91) 8±102)

與治療前相比,1)P<0.01；2)P<0.05

血壓晝夜節(jié)律變化對適應(yīng)機體的活動，保護心、腦、腎血管的正常結(jié)構(gòu)與功能具有重要意義,通常動態(tài)血壓夜間血壓下降10%～20%。本研究結(jié)果顯示腎性高血壓患者用藥前后，夜間下降率變化明顯，用藥前， SBP、DBP夜間下降率分別為(2±8)% 、(3±13)%， 89例患者的動態(tài)血壓曲線中 “非勺型”共56/89例(62.9%)，說明血壓晝夜節(jié)律性消失是腎性高血壓的特點，有研究表明，血壓晝夜節(jié)律減弱或消失是慢性腎臟病的高危因素，可加重腎功能的惡化進展[4-6]。用藥后31例的血壓曲線由“非勺型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧仔汀?，夜間下降率分別為(10±9)% 、(8±10)%，血壓晝夜節(jié)律性趨于恢復(fù)，此研究結(jié)果說明替米沙坦不但有較好的降壓作用，而且對恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律性，也有重要意義?？紤]其機制可能為替米沙坦能降低患者夜間的容量負(fù)荷，改善缺氧和恢復(fù)自主神經(jīng)功能。

血壓變異性表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度[7]。HCKD患者神經(jīng)-血管調(diào)節(jié)失靈、神經(jīng)-內(nèi)分泌功能異常、靶器官有效灌注不均衡、微血管結(jié)構(gòu)改變、心臟舒縮功能異常等，使HCKD患者血壓變異性發(fā)生改變，本研究也證實了腎性高血壓變異性明顯增大，說明腎損害與血壓變異性密切相關(guān)。用藥4周后，血壓變異性明顯減小，尤其是舒張壓的血壓變異性，體現(xiàn)出該藥降壓均衡性良好，在有效控制血壓的同時，能夠做到平穩(wěn)降壓，起到保護靶器官的作用。

血壓負(fù)荷增加、血壓晝夜節(jié)律減弱或消失和血壓變異性增加是HCKD患者的血壓特點，也是慢性腎臟病的高危因素，可加重腎功能的惡化進展。因此，了解患者的晝夜血壓水平，降低血壓負(fù)荷和調(diào)整血壓晝夜節(jié)律，對于在臨床中有效控制慢性腎臟病患者的血壓、延緩腎功能的進展、減少心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展具有指導(dǎo)作用。

本研究表明，替米沙坦臨床療效確切、降壓平穩(wěn)、安全，服用方便，順應(yīng)性好，可以作為輕中度腎性高血壓患者理想的降壓藥物。尤其適用于對ACE 抑制劑不耐受的患者。

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