別 旭，孫秀珍，王吉喆，郭 燕

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116027)

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病,是引起小兒分泌性中耳炎的重要病因[1]，可導(dǎo)致睡眠呼吸暫停及缺氧等，不同程度影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，已引起兒科、呼吸科、口腔科及耳鼻喉科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。但腺樣體肥大引起小兒咽鼓管功能障礙及分泌性中耳炎的問(wèn)題仍未得到足夠的重視。作者回顧性分析2007年5月～2009年5月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科收治的119例腺樣體肥大患兒的咽鼓管功能及分泌性中耳炎恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

119例患兒中男65例，女54例，年齡3～15歲，無(wú)唇腭裂，病程3個(gè)月～3年，平均5.6 月。所有患兒均行鼻咽側(cè)位X-ray攝片，以A表示鼻咽側(cè)位片上腺樣體的厚度，N表示鼻咽腔前后的寬度[2]。A/N≥0.71為病理性肥大，為P組，91例；A/N≥0.61為腺樣體肥大，為M組，共28例。其中，2例無(wú)明顯夜眠打鼾，因分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作行腺樣體切除術(shù)。所有患兒均采用MADSEN中耳分析儀226Hz探測(cè)音進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室圖記錄結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)合鼓氣耳鏡、大齡兒童行純音測(cè)聽(tīng)檢查，確診44例(84耳)有分泌性中耳炎，占36.97%(44/119)。其中患兒自訴及家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)有聽(tīng)力下降者僅10例，純音測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)性聾10例7耳，聲阻抗檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 腺樣體切除術(shù)前聲阻抗檢測(cè)結(jié)果

1)一耳C型、一耳A型；2)一耳C型、一耳B型

1.2 治療方法

對(duì)患兒于全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切除術(shù)。采用70度鼻內(nèi)窺鏡置口腔，可直視腺樣體、后鼻孔、咽鼓管及圓枕(圖1)，用切削器自后鼻孔、鼻咽頂、咽后壁完整切除增生腺樣體組織，與周?chē)つは嗥?，但注意切除組織切勿過(guò)深，以免傷及其他組織和術(shù)后瘢痕形成，術(shù)腔充分壓迫及電凝止血，對(duì)扁桃體肥大者可同期一并切除(圖2)。

2 結(jié) 果

圖1 術(shù)前肥大的腺樣體阻塞后鼻孔及咽鼓管口

(1：通過(guò)左側(cè)后鼻孔的導(dǎo)尿管；2：腺樣體；3：咽鼓管咽口；4：咽鼓管圓枕)

Fig 1 Adenoid hypertrophy block the posterior naris and pharyngeal opening of Eustachian tube before the adenoidectomy

圖2 手術(shù)摘除腺樣體后通暢的后鼻孔(5：下鼻甲后端；6：中鼻甲后端；7：鼻中隔后端)

Fig 2 Posterior naris becomes flowing freely after the adenoidectomy

表2 腺樣體切除術(shù)后聲阻抗恢復(fù)情況

對(duì)于術(shù)前聲阻抗測(cè)試提示為B、C型曲線(xiàn)的分泌性中耳炎患兒術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀(guān)察其鼓膜顏色和活動(dòng)度，以及鼓室導(dǎo)抗圖，記錄治愈時(shí)間，以鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常、鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至A型、聽(tīng)力恢復(fù)正常(大齡兒童純音聽(tīng)域恢復(fù)至15 dB以上)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。記錄術(shù)后恢復(fù)時(shí)間見(jiàn)表2。2例因反復(fù)上呼吸道感染，術(shù)后3個(gè)月，聲阻抗仍為C型，ABR測(cè)試聽(tīng)力正常。其余42例分泌性中耳炎患兒均完全治愈，治愈率達(dá)95.45%。

3 討 論

3.1 小兒分泌性中耳炎的病因

腺樣體又稱(chēng)咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂與后壁交界處，形似半個(gè)剝皮桔子，表面不平，有5～6條縱形溝痕，出生時(shí)即已存在，約在6歲時(shí)達(dá)最大，10歲以后逐漸退化，當(dāng)長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激即可導(dǎo)致腺樣體的病理性肥大，增大的腺樣體影響到呼吸通暢及全身健康者稱(chēng)之為腺樣體肥大。目前，鼻咽側(cè)位X-ray攝片對(duì)腺樣體肥大有明確的診斷意義，2005年江菊芬等提出的腺樣體指數(shù)A/N比值關(guān)系認(rèn)為：A/N≤0.61屬正常范圍，A/N≥0.61屬腺樣體肥大，A/N≥0.71為病理性肥大。本組病例患兒均為腺樣體肥大病例，其中病理性肥大組91例，中度肥大組28例。以鼻塞夜眠打鼾張口呼吸為主要癥狀就診，119例患兒經(jīng)臨床檢查及聲導(dǎo)抗等測(cè)試確診為分泌性中耳炎者44例，占36.9%，44例中有明確聽(tīng)力下降者僅10例，余34例均為術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

目前認(rèn)為，肥大的腺樣體引起分泌性中耳炎的機(jī)理主要有4種觀(guān)點(diǎn)[3]：(1)咽鼓管的機(jī)械性阻塞或功能障礙。咽鼓管可能被增生肥大的腺樣體壓迫而阻塞，造成鼓室負(fù)壓而致黏膜滲液；(2)咽鼓管返流。增大的腺樣體可阻塞后鼻孔，導(dǎo)致吞咽時(shí)鼻咽部壓力升高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流進(jìn)入中耳；(3)腺樣體是細(xì)菌的“儲(chǔ)蓄池”。從中耳積液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌、衣原體、病毒等多種病原體；(4)腺樣體免疫異常，局部免疫異常包括局部變態(tài)反應(yīng)和免疫功能異常。腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫。

3.2 小兒難治性分泌性中耳炎的治療

治療分泌性中耳炎的常用方法有鼓膜穿刺和鼓膜切開(kāi)置管術(shù)，但其只是暫時(shí)解決中耳腔通氣和引流，并未去除誘發(fā)疾病的基礎(chǔ)因素[4]，且亦可能出現(xiàn)相應(yīng)后遺癥，如中耳感染、鼓膜穿孔、鼓室硬化甚至膽脂瘤等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大患兒不一定都伴有分泌性中耳炎，但其咽鼓管功能往往較差；而分泌性中耳炎患兒常并有腺樣體肥大、鼻竇炎等，認(rèn)為腺樣體肥大導(dǎo)致的咽鼓管功能發(fā)育不良、乳突氣房氣化不良可能是中耳炎的發(fā)病前提和基礎(chǔ)，鼻竇炎、扁桃體炎、腺樣體炎等上呼吸道感染則是中耳炎發(fā)生的直接導(dǎo)火索[5，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒增生肥大的腺樣體壓迫或阻塞咽鼓管圓枕是腺樣體肥大伴分泌性中耳炎的原因之一(圖1)。這種機(jī)械性壓迫因素去除后(圖2)，咽鼓管口引流通暢，分泌性中耳炎亦隨之恢復(fù)，與Nguyen和Bluestone的研究結(jié)果相一致[7，8]。本組病例中2例難治性分泌性中耳炎患兒，無(wú)明顯夜眠打鼾，術(shù)中見(jiàn)腺樣體組織橫向增生，向鼻咽側(cè)壁擠壓圓枕。術(shù)中去除腺樣體組織后，圓枕及咽鼓管咽口處可正常引流，1個(gè)月后，聲阻抗測(cè)試恢復(fù)正常。值得一提的是本組病例除2例因反復(fù)上呼吸道感染,術(shù)后3個(gè)月,聲阻抗仍為C型后，給予吉諾通口服治療；余42例術(shù)后均未予特殊治療，3個(gè)月內(nèi)，咽鼓管功能即恢復(fù)正常。這足以證明，腺樣體切除術(shù)對(duì)分泌性中耳炎的治療具有重要意義。當(dāng)然，采用70度鼻內(nèi)窺鏡置口腔，可直視腺樣體、后鼻孔、咽鼓管及圓枕，既可避免不必要的損傷，又可完整摘除腺樣體組織。

3.3 評(píng)估中耳功能的方法

聲導(dǎo)抗測(cè)試是一種客觀(guān)測(cè)定中耳功能的方法，鼓室壓圖為B型者多示鼓室內(nèi)積液量多或粘稠，C型者多示鼓室內(nèi)氣體液體同時(shí)存在，咽鼓管功能障礙。聲導(dǎo)抗檢測(cè)具有客觀(guān)、迅速、無(wú)痛苦、易操作、結(jié)果準(zhǔn)確可靠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于鑒別分泌性中耳炎具有其他任何手段無(wú)法替代的作用。聲導(dǎo)抗檢測(cè)可以客觀(guān)地檢查出一個(gè)鼓膜完整耳聾患者的聽(tīng)力損失類(lèi)型、病變性質(zhì)和部位以及咽鼓管功能是否有障礙。小兒表達(dá)能力受限，很難將病史、發(fā)病情況訴清，有的甚至就不會(huì)表達(dá)；家長(zhǎng)提供的情況也不甚準(zhǔn)確和完善；再者小兒配合兒科常規(guī)檢查的能力有限，為分泌性中耳炎診斷帶來(lái)很大困難，用聲導(dǎo)抗檢測(cè)，則簡(jiǎn)便易行，且客觀(guān)準(zhǔn)確。作者發(fā)現(xiàn)44例中耳炎患兒，有明確聽(tīng)力下降者僅10例，余34例均為入院后經(jīng)聲阻抗檢測(cè)確診。這一點(diǎn)也提示耳鼻喉科醫(yī)生需對(duì)所有腺樣體肥大小兒進(jìn)行聲阻抗測(cè)試，以明確有無(wú)分泌性中耳炎，避免因漏診而貽誤治療。

分泌性中耳炎的臨床診斷與處理指南[9]亦指出，基于循證醫(yī)學(xué)的研究，表明應(yīng)用聲導(dǎo)抗診斷分泌性中耳炎利大于弊，兒童年齡大于4個(gè)月以后，用226 Hz探測(cè)音的聲導(dǎo)抗進(jìn)一步證實(shí)分泌性中耳炎的診斷，當(dāng)遇到診斷不明確時(shí)，可以考慮用聲導(dǎo)抗和聲反射來(lái)輔助鼓氣耳鏡診斷。

因此，應(yīng)創(chuàng)造條件開(kāi)展疾病知識(shí)的普及，對(duì)腺樣體肥大、打鼾及鼻竇炎患者，常規(guī)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎，并進(jìn)行及時(shí)治療。

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