孫 哲，張 毅

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肛腸外科，遼寧 大連 116021)

近20年來，外科治療理念逐漸改變。隨著人們對圍手術(shù)期病人病理生理認(rèn)識的深入，一些新的治療措施被應(yīng)用于外科領(lǐng)域。加速康復(fù)外科(fast tract surgery,FTS)最早為丹麥外科醫(yī)師Kchlet等[1]提出，它的核心理念是：貫穿病人手術(shù)前后的整個治療過程，采取一系列積極措施促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，縮短病人住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療資源。作者自2007年9月開始在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用FTS方法，并比較其與傳統(tǒng)方法對病人臨床指標(biāo)及免疫功能的影響。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2007年9月～2008年6月經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)直腸癌擇期手術(shù)患者47例。年齡37～75歲，中位年齡58.5歲；其中男性25例，女性22例；DukesA期9例， DukesB 期17例，DukesC期21例。隨機(jī)分為加速康復(fù)外科(FTS)組 (n=23)及傳統(tǒng)處理組(n=24)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前伴腸梗阻病人；(2) 年齡>75歲；(3) 伴有代謝性疾??；(4) 嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；(5) 復(fù)發(fā)及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人。病人手術(shù)情況如下。見表1。

表1 兩組病人的一般資料Tab 1 General information of two groups (n)

除年齡外，兩組比較，P均>0.05

1.2 圍手術(shù)期處理

FTS組采用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行相關(guān)操作，傳統(tǒng)處理組采用傳統(tǒng)處理方式。見表2。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

病人完全恢復(fù)經(jīng)口流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食；不需要靜脈補(bǔ)液；無任何引流管和減壓導(dǎo)管；可自由活動，同意回家繼續(xù)康復(fù)療養(yǎng)。兩組病人執(zhí)行相同出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄病人首次排氣。排便時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及住院總費(fèi)用。于術(shù)前第1天及術(shù)后1、4 d抽取外周靜脈血3 mL，3000 r/min離心5 min分離血清，-30℃保存。采用ELISA雙克隆法測定血清L-2、L-4水平，試劑由武漢Boster公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床指標(biāo)對比

FTS組及傳統(tǒng)處理組首次排氣時間分別為2.1(0.8～3.2)d及2.8(1.6～5.1)d；首次排便時間分別為2.6(1.6～4.2)d及3.4(2.0～6.0)d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.7%及25%；住院時間分別為8.0(7.0～9.0)d及13(10～15)d；住院總費(fèi)用分別為(1.87±0.52)(1.45～3.98)萬元及(2.37±0.61)(1.89～5.37)萬元。兩組相比較差異均有顯著意義(P<0.05)。見表3。

2.2 免疫功能指標(biāo)的變化

與術(shù)前相比，F(xiàn)TS組L-2水平術(shù)后第1天下降明顯(P<0.01)；術(shù)后第4天逐漸恢復(fù)，雖仍低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平明顯低于術(shù)前(P<0.01、P<0.05)，且第4天組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。與術(shù)前相比，F(xiàn)TS組L-4水平術(shù)后無明升高(P>0.05)；傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平均明顯升高(P<0.05)，且與同時段FTS組相比差異有顯著性意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

外科手術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程與圍手術(shù)期處理所致的創(chuàng)傷應(yīng)激程度直接相關(guān)。Wilmore 等[2]的研究證實(shí)，大多數(shù)術(shù)后器官功能損害及并發(fā)癥與手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。應(yīng)激除引起全身炎癥反應(yīng)外， 還可影響多臟器和系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、抑制免疫功能、損害胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)多臟器功能不全。近年來，在歐美特別是歐洲一些國家正在推廣一種稱之為加速康復(fù)外科的理念[3]，病人住院時間明顯縮短，加速了病人術(shù)后康復(fù)，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大變化。

表2 兩組病人圍手術(shù)期處理方法比較 Tab 2 Peri-operation treatment of two groups

1) FTS組:手術(shù)前3天進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)，可不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；傳統(tǒng)處理組：手術(shù)前3天進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)及緩瀉劑，術(shù)前1天行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。2) FTS組：結(jié)腸及高位直腸手術(shù)如手術(shù)中無污染，吻合口無張力、血運(yùn)良好，則不放置腹腔引流。

表3 兩組病人臨床指標(biāo)對比Tab 3 Comparison of clinical index of two groups

1)與FTS組相比，P<0.05

表4 兩組病人手術(shù)前、后免疫指標(biāo)的變化Tab 4 The changes of immunity index before and after operation of two groups (pg/mL)

1)與術(shù)前相比,P<0.01;2)與術(shù)前相比,P<0.05；3)與同時段FTS組相比,P<0.05

快速康復(fù)外科的概念是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激，加速病人術(shù)后的康復(fù)[4]。在歐洲,有關(guān)結(jié)直腸切除術(shù)病人應(yīng)用FTS的研究已有10余年的歷史，并已取得了許多重要的結(jié)果，對FTS的臨床應(yīng)用已達(dá)成了一定的共識[5]。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長激素、微創(chuàng)手術(shù)等等。加速康復(fù)外科一般包括以下幾個重要內(nèi)容：(1)術(shù)前病人教育；(2)更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)；(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。近年來的多項(xiàng)研究表明：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不僅給病人帶來不適，而且能導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和水電解質(zhì)失衡。還有可能增加術(shù)后腹腔感染和腸吻合口漏的風(fēng)險，對結(jié)直腸手術(shù)并無益處[6]。不置鼻胃管并不影響腸道功能的恢復(fù)，不僅不增加吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，反而可減少靜止?fàn)顟B(tài)下誤吸、肺不張、肺部感染和術(shù)后發(fā)熱的機(jī)會。研究證實(shí)，早期經(jīng)口進(jìn)食與術(shù)后惡心、嘔吐增多并無關(guān)聯(lián)，而且不增加吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后階段病人的制動行為，可能增加血栓形成、肺部并發(fā)癥和胰島素抵抗發(fā)生的風(fēng)險，并能減弱組織氧合作用和肌肉強(qiáng)度，其后果就是肺功能損害、肌肉萎縮和機(jī)體功能失調(diào)[8]。使用硬膜外聯(lián)合全身麻醉、注意術(shù)中保溫、控制性輸液及盡量不使用阿片類藥物，亦可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。本研究應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療，縮短了病人的康復(fù)時間、減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

手術(shù)或創(chuàng)傷對人體免疫功能影響較大。人類的CD4 T細(xì)胞可根據(jù)它們的細(xì)胞因子分泌模式和效應(yīng)子功能不同，分化成兩個亞群：即Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞。Th1細(xì)胞主要產(chǎn)生L-2等細(xì)胞因子參與細(xì)胞免疫；Th2細(xì)胞則主要分泌L-4、L-5、L-10等細(xì)胞因子，抑制Th1細(xì)胞因子的產(chǎn)生。L-2是參與免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，并參與抗腫瘤效應(yīng)及移植排斥反應(yīng)。L-4可以以自分泌方式促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，但抑制Th1細(xì)胞增生及應(yīng)答[9]。由于尚無明確的表面標(biāo)記，因此區(qū)分Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞主要根據(jù)其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子來確定。研究表明，大手術(shù)后免疫功能的變化最早表現(xiàn)為Th1細(xì)胞減少、其分泌的炎性因子受抑制，其后Th2細(xì)胞增加，抗炎因子分泌增多，兩者共同的結(jié)果是Th1/ Th2降低，炎性反應(yīng)/抗炎反應(yīng)失衡，機(jī)體處于免疫紊亂狀態(tài)[10]。本研究測定了兩組病人術(shù)前第1天、術(shù)后第1天及第4天外周血Th1細(xì)胞因子(L-2)、Th2細(xì)胞因子(L-4)水平。與術(shù)前相比，F(xiàn)TS組L-2水平術(shù)后第1天下降明顯(P<0.01)，術(shù)后第4天逐漸恢復(fù)，雖仍低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平明顯低于術(shù)前(P<0.01、P<0.05)，且第4天組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。與術(shù)前相比，F(xiàn)TS組L-4水平術(shù)后無明升高(P>0.05)；傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平均明顯升高(P<0.05)，且與同時段FTS組相比差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)果表明，加速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者可以減輕對患者免疫功能的影響，可能有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

加速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者，可以減輕對患者免疫功能的影響，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ,2001,322(24):473-476.

[2] Wilmore DW.From Cath bertson to fast track surgery:70 years of progression in reducing stress in surgical patients [J].Ann Surg,2002,236(5):643-648.

[3] Kehlet H,Büchler MW,Beart RWJ,et al.Care after colonic operation is it evidence based？ Results from amultinational survey in Europe and the United states[J].J Am Coll Surg,2006,202 (1):452-454.

[4] 江志偉,李寧,黎介壽.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[5] Fearon KC,Ljungqvist O,Von MeyenfeldtM,et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection [J].Clin Nutr,2005,24 (3):466-477.

[6] Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel reparation versus no preparation before elective left sided colorectal surgery [J].Br J Surg,2005,92 (4):409-411.

[7] Correia MI,da Silva RG.The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus [J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2004,7 (5):577-583.

[8] Kaboli P,Henderson MC,White RH.DVT prophylaxis and anticoagulation in the surgical patients[J].Med Clin North Am,2003,87 (1):77-110.

[9] 姚金晶,陳宜濤.Th1/Th2平衡調(diào)節(jié)與疾病發(fā)生的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,19(13):2597-2600.

[10] 奚慶華,葉青,徐云釗.腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除手術(shù)對患者免疫功能的影響[J].中國腫瘤,2009,18(6):503-505.