秦成偉，譚曉天，趙俊軍，張泳華

(1.大連市中心醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116033；2.大連市中心醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116033)

腦膜瘤主要發(fā)生在顱內(nèi)、腦外，絕大部分為良性，合并瘤旁腦水腫(peritumoral brain edema，PBE)并不少見，其病理生理機(jī)制有多種觀點(diǎn),尚未統(tǒng)一，本組資料回顧了83例腦凸面及鐮旁WHO Ⅰ型腦膜瘤的病理、影像資料，旨在評(píng)估良性腦膜瘤PBE與腦膜瘤病理類型的關(guān)系。此外，已往文獻(xiàn)中關(guān)于PBE的形態(tài)多述為“瘤周水腫”，如本組資料所見，并無嚴(yán)格意義上的環(huán)繞瘤周分布的腦水腫，實(shí)為“瘤旁局限或廣泛腦水腫”。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2003～2008年大連市中心醫(yī)院放射科MR檢出發(fā)生于大腦凸面及鐮旁的腦膜瘤83例。均行手術(shù)治療，病理證實(shí)。其中男32例，女51例，年齡33～78歲，平均49歲。臨床癥狀：57例伴有頭痛，其中伴有惡心、嘔吐者13例，無自覺癥狀者26例。PBE隨腦膜瘤切除消失，證實(shí)腦水腫區(qū)無腫瘤侵犯。術(shù)后隨訪最短6個(gè)月，最長(zhǎng)3年，影像學(xué)復(fù)查未見復(fù)發(fā)及殘留。

1.2 MR檢查

使用PHILIPS公司Intera Achieva 3.0 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。采用平掃TSET1WI、 TSET2WI和T2FLAIR掃描序列，參數(shù)為：T1WI ：TR/TE=2125 ms/10 ms，T2WI：TR/ TE=3000 ms/ 80 ms，F(xiàn)LAIR：TR/ TE=11000 ms/120 ms；層厚5 mm，層間距2 mm。常規(guī)劑量Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。掃描方向：平掃T1WI、T2WI、FLAIR軸位，T2WI矢狀位，增強(qiáng)T1WI軸、冠、矢狀位。

1.3 瘤旁腦水腫判定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合增強(qiáng)T1WI序列，在T2WI序列上觀察、測(cè)量腦膜瘤及腦水腫的最大層面，對(duì)腦水腫程度類型進(jìn)行評(píng)定：瘤旁無肉眼可見水腫信號(hào)，為無腦水腫；瘤旁局限腦水腫信號(hào)，最大層面面積小于腫瘤最大層面面積的1/2，為瘤旁局限腦水腫；瘤旁腦水腫面積與腫瘤面積相近，或明顯大于腫瘤面積，為瘤旁廣泛腦水腫。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位

本組病例均發(fā)生于鐮旁及腦凸面，其中鐮旁23例，顳葉15例，頂葉15例，額葉14例，枕葉16例。

2.2 瘤旁腦水腫及病理類型

伴有瘤旁腦水腫者共53例，其中廣泛腦水腫17例，局限腦水腫36例，無腦水腫30例。83例腦膜瘤的病理類型為：上皮型15例，砂粒體型15例，血管瘤型11例，分泌型8例，過渡型(混合型)12例，纖維型14例，微囊型8例。各病理亞型PBE的類型見表1。

2.3 腦膜瘤MR信號(hào)特點(diǎn)

腦膜瘤多表現(xiàn)為境界清晰的T1等或略低、T2等或稍高信號(hào)腫塊,但常見信號(hào)不均勻，可見局部鈣化、囊變。其中上皮型腦膜瘤多表現(xiàn)為均勻的T1低、T2高信號(hào)(圖1)，中高度強(qiáng)化。砂粒體型腦膜瘤表現(xiàn)為不均勻混雜信號(hào)，整體接近T1、T2等信號(hào)，內(nèi)可見T1低、T2高信號(hào)囊變影，增強(qiáng)為不均勻輕中等強(qiáng)化。纖維型腦膜瘤常表現(xiàn)為T1、T2信號(hào)不均，瘤內(nèi)散在片狀T2低信號(hào)，中等強(qiáng)化，PBE少見、局限。過渡型腦膜瘤較常見鈣化影，表現(xiàn)為斑片狀T1低、T2低信號(hào)，增強(qiáng)不均勻中等強(qiáng)化，較常見局部PBE(圖2)，肉眼較常見鈣化信號(hào)。分泌型腦膜瘤多為T1、T2等信號(hào)，增強(qiáng)均勻高度強(qiáng)化，伴廣泛PBE。血管瘤型腦膜瘤表現(xiàn)為T1明顯低信號(hào)，T2高信號(hào)，伴廣泛PBE(圖3)。微囊型腦膜瘤是易囊變的類型，同時(shí)易與分泌型腦膜瘤合并存在，信號(hào)表現(xiàn)復(fù)雜，實(shí)性部分高度強(qiáng)化，易合并廣泛PBE。

表1 83例腦膜瘤病理亞型與PBE類型的關(guān)系

3 討 論

圖1 上皮型腦膜瘤×100 無PBEFig 1 Epithelial-type meningioma without PBE

圖2 過渡型腦膜瘤×100 局限PBEFig 2 Transitional meningioma with localized PBE

圖3 血管瘤型腦膜瘤×100 廣泛PBEFig 3 Hemangioma meningioma with extensive PBE

腦膜瘤瘤旁腦水腫的病理生理機(jī)制涉及到多種影響因素，最近的文獻(xiàn)顯示，常見的、較確切的致水腫因子有：腫瘤血供、腫瘤侵犯、激素受體、腫瘤排泌顆粒、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor ，VEGF)等[1-7]，而不同腦膜瘤亞型具有不同的組織結(jié)構(gòu)，它決定其致水腫因子的有無和不同的PBE表現(xiàn)。從表1可見，幾乎所有的分泌型腦膜瘤(8/8,100%)和血管瘤型腦膜瘤(10/11,91%)都具有腦水腫，其中廣泛PBE的比例分別為分泌型50%、血管瘤型40%，表明兩者極易合并腦水腫，即便是腫瘤較小的情況下，仍可見瘤旁廣泛PBE(圖3)。微囊型腦膜瘤也是易引起廣泛PBE的類型。而纖維型與砂粒體型腦膜瘤合并腦水腫的比例分別為33%、29%，廣泛PBE的比例為0(已將增生活躍的類型除外)。說明兩者不易引起廣泛PBE，且好發(fā)PBE的幾率明顯小于前兩者。

3.1 不同亞型腦膜瘤PBE與腫瘤血供的關(guān)系

表1反映出腫瘤強(qiáng)化與PBE關(guān)系密切。血供豐富是致水腫因子發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素，可能的解釋是：致水腫因子可循瘤組織間隙—瘤內(nèi)血管網(wǎng)—腦內(nèi)動(dòng)脈分支進(jìn)入腦組織，誘發(fā)腦水腫。不同亞型腦膜瘤血供豐富程度不同，MR增強(qiáng)表現(xiàn)為中度—中高度—極高度的不同程度強(qiáng)化，強(qiáng)化可均勻或不均勻。本組病例以分泌型腦膜瘤、血管瘤型腦膜瘤強(qiáng)化最為顯著，PBE表現(xiàn)與此一致。腫瘤病理解剖學(xué)描述，腦膜瘤可見有相鄰的腦膜中動(dòng)脈分支及腦內(nèi)動(dòng)脈分支供血，即所謂的“雙重血供”，相鄰的顱骨穿支動(dòng)脈孔擴(kuò)大、板障靜脈增多，腦內(nèi)供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張、不規(guī)則[2]。瘤內(nèi)形成腫瘤血管網(wǎng)。這在一定程度上可以理解為腫瘤造成了血腦屏障的失效。

3.2 腫瘤的生長(zhǎng)與PBE分布的關(guān)系

本組資料無論局限型還是廣泛型PBE都位于“瘤腦界面”的深面，表現(xiàn)為沿該界面向腦深部分布的腦水腫，關(guān)于“瘤腦界面”的MR表現(xiàn)，有研究認(rèn)為，“瘤腦界面”局部不規(guī)則是腫瘤對(duì)鄰近腦組織的侵犯，意味“血腦屏障”的破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致水腫因子作用于該處腦組織[8]。病理結(jié)果證實(shí)，上皮型、過渡型、分泌型、微囊型、血管瘤型腦膜瘤更易引起“瘤腦界面”局部不規(guī)則，形成瘤旁局限或廣泛PBE。

至于PBE為何沿“瘤腦界面”的深面分布，本組資料不能提供足夠的解釋。

3.3 WHO Ⅰ型腦膜瘤亞型引起廣泛PBE 的病理生理機(jī)制

本組腦膜瘤PBE以分泌型、血管瘤型顯著，與文獻(xiàn)一致。文獻(xiàn)報(bào)道，血管瘤型腦膜瘤易發(fā)PBE的原因與VEGF分泌豐富有關(guān)，且瘤組織內(nèi)含有多量大小不一、分化好的微血管，利于VEGF排出、滲出和作用于鄰近腦組織；過渡型腦膜瘤PBE程度明顯高于纖維型和砂粒體型腦膜瘤，與瘤內(nèi)假砂粒體形成、血管周細(xì)胞的異常增殖有關(guān)。對(duì)過渡型腦膜瘤周圍水腫區(qū)的腦組織活檢顯示腦皮層血管周星形細(xì)胞的終足腫脹，腦白質(zhì)細(xì)胞外液增多，其超微結(jié)構(gòu)與腦內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤周圍類似，亦與實(shí)驗(yàn)性血管源性腦水腫相似[10-12]。分泌型腦膜瘤細(xì)胞具有腺樣上皮分化特點(diǎn)，病理結(jié)果顯示有局部分泌現(xiàn)象存在，是導(dǎo)致PBE的原因之一。此外，病理學(xué)曾報(bào)道，分泌型腦膜瘤與微囊型腦膜瘤?？珊喜⒋嬖?，兩者致水腫因子應(yīng)有相通之處。

本組研究的意義在于：不同病理亞型腦膜瘤的復(fù)發(fā)幾率不同，治療方案不盡相同，依據(jù)腦膜瘤PBE的MR表現(xiàn)，結(jié)合腫瘤信號(hào)特點(diǎn)，可初步推測(cè)腦膜瘤病理類型，提高術(shù)前診斷精度。本組資料主要是討論分析不同亞型腦膜瘤PBE的表現(xiàn)不同，不足之處在于個(gè)別亞型(如分泌型、微囊型)樣本數(shù)量較小，其PBE表現(xiàn)仍需大樣本證實(shí)。

[1]張永革，張宏遠(yuǎn)，王志紅，等. 腦膜瘤的磁共振表現(xiàn)與病理學(xué)分型相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，13(5)：308-310.

[2]陳星榮，沈天真，耿道穎，等. 腦膜瘤[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2003，9(3)：149-152.

[3]步星耀，章翔，于耀宇,等. 腦膜瘤組織VEGF/VPF、KDR的表達(dá)及意義[J] . 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，5(6)：87-89.

[4]李新軍，張紅英，郎志強(qiáng)，等.分泌型腦膜瘤的臨床和病理特點(diǎn)[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)， 2006，37(3)：488-491.

[5]張?jiān)仆?WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)于影像學(xué)研究的指導(dǎo)意義[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2008，31(3)：156-158.

[6]孫鋼，王晨光，肖越勇，等.腦膜瘤瘤周水腫的CT與手術(shù)病理對(duì)照觀察[J]. 中華放射學(xué)雜志,1996，30(11)：753-756.

[7]Yoshioka H,Hama S,Taniguchi E,et al. Peritumoral brain edema associated with meningioma influrnce of vascular endothelial growth factor expression and vascular blood supply[J].Cancer，1999，85(4)：936-944.

[8]成曉江,買買提力.艾沙，汪永新，等. 腦膜瘤的軟腦膜血供與瘤周水腫形成的相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(5)：1441-1443.

[9]張煜輝，岳志健，王來興，等. 腦膜瘤瘤周水腫相關(guān)因素研究[J]. 中華神經(jīng)外科疾病雜志，2008，7(2)：141-144.

[10]Ding YS, Wang HD, Tang K, et al. Expression of vascular endothelial growth factor in human meningiomas and peritumoral brain areas[J]. Ann Clin Lab Sci，2008,38(4)：344-351.

[11]Challa VR, Moody DM, Marshall RB, et al. The vascular component in meningiomas associated with severe cerebral edema[J]. Neurosurgery，1980,7(4)：363-368.

[12]Gilbert JJ, Paulseth JE, Coates RK, et al. Cerebral edema associated with meningiomas[J]. Neurosurgery，1983,12(6)：599-605.