王曉梅,邊 杰,程紹玲,張劍飛,隋鴻錦,劉鐵利

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 放射科,遼寧 大連 116027； 2.大連醫(yī)科大學 解剖學教研室,遼寧 大連 116042；3.大連醫(yī)科大學 影像系，遼寧 大連 116042)

隨著多層螺旋CT日新月異的飛速發(fā)展,一項可靠、方便的檢查方法——CT尿路造影(computed tomography urography,CTU)逐步成為輸尿管病變檢查的首選方法。該技術新興,流程不統(tǒng)一,患者輻射劑量不一,本研究旨在探討CTU在輸尿管病變中的應用價值及最優(yōu)化CTU檢查流程,做到使患者接受輻射最低,圖像最佳,檢查時間最少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2009年11月，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科行CT尿路檢查擬輸尿管病變的患者35例。其中,男性22例,女性13例；年齡18～84歲,平均56.4歲,受檢患者有血尿或腰痛等病史。所有患者均經(jīng)手術病理證實或非手術臨床明確診斷證實(20例手術證實,15例臨床綜合診斷)。

1.2 設備及檢查方法

Siemens Sensation16層螺旋CT。對比劑：優(yōu)維顯300(Ultravist 300),高壓注射器肘靜脈團注,速度3 mL/s,用量85～95 mL。受檢者仰臥位。準直器：16×1.5 mm,電壓：120 Kv,電流：160 mAs。掃描范圍：雙腎上級至恥骨聯(lián)合。掃描方案：四期掃描。對比劑皮試前行第一期掃描(平掃)；第二期(皮質(zhì)期)：Bolus智能跟蹤自動觸發(fā)技術,Trigger值：80 hu,延遲5 s；第三期(實質(zhì)期)；皮質(zhì)期掃描結束后延遲60 s掃描；第四期(排泄期)：靜脈期掃描完后,患者立刻離開檢查床排尿,肘靜脈注射利尿劑(呋塞米10 mg),延遲10 min后行排泄期掃描。

1.3 圖像重建及重組

皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期圖像采用重建層厚2 mm,層間距1 mm,Kernel值B20f圖像重建,所有圖像傳至3D及Inspase 工作站中進行圖像重組。動脈期行腎動脈成像(CTA),靜脈期行腎靜脈成像(CTRV),排泄期行尿路成像(CTU)。重組方法：常采用容積再現(xiàn)(volume erendering technology,VRT)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy,VE)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等。

1.4 圖像評估

由兩位放射科專家雙盲法評估圖像。將輸尿管圖像清晰、沒有偽影、其充盈(尿液或對比劑充盈)能很好地顯示細微結構與輸尿管管壁情況,據(jù)此可以作出較精確影像學診斷的定為優(yōu)質(zhì)圖像。意見不統(tǒng)一時討論決定。

2 結 果

35例患者均得到優(yōu)質(zhì)圖像。

2.1 先天性疾病

8例先天性疾病中,雙側雙腎盂雙輸尿管畸形1例(圖1)；輸尿管囊腫3例：包括雙側輸尿管囊腫1例(圖2),重復腎重復輸尿管伴輸尿管囊腫2例,左右各1例(圖3～5)；先天性巨輸尿管癥4例,左側3例(圖6),右側1例。

2.2 輸尿管結石

11例輸尿管結石,CT值154～752 Hu。右側4例,左側7例。直徑≤0.5 cm 7例。輸尿管腹段結石8例,盆段2例。膀胱壁內(nèi)段1例。2例無積水征象,9例輕度或中度積水。

2.3 輸尿管息肉

2例輸尿管息肉,均位于左側,其中1例75歲女患,術前診斷為輸尿管癌,術后病理證實為輸尿管息肉,1例22歲,術前診斷輸尿管占位,息肉可能性大，見圖7。

2.4 輸尿管癌

14例輸尿管癌。其中,右側6例,左側8例。2例病變累及輸尿管全程,左右各1例。12例為局限性病變,病變直徑0.5～1.2 cm,平掃平均CT值38.05 Hu,增強后實質(zhì)期平均CT值85.1 Hu(圖8、9)。

3 討 論

3.1 CTU在輸尿管小結石診斷中的優(yōu)勢

輸尿管下段直徑﹤5 mm小結石或陰性結石因解剖位置特殊及臨床癥狀體征復雜多樣[1],傳統(tǒng)X線、超聲及靜脈腎盂造影有時顯示結石較困難而容易造成誤診或漏診,及時明確診斷和準確定位對臨床治療有重要意義。隨著16層螺旋CT尿路造影及三維重建技術在泌尿系檢查中的不斷完善,為臨床診斷和處理輸尿管結石提供了更為可靠準確的影像學依據(jù)[2]。輸尿管結石漏診原因較多,結石體積小,密度低,投照條件過高或過低,結石與脊柱重疊及腸道氣體及內(nèi)容物較多,腹腔鈣化等均可使結石漏診或誤診[7]。本研究中，1例患者19歲,2年血尿病史,超聲及腹部平片均陰性,2年中未查出血尿病因,行CTU檢查后明確診斷。常規(guī)CT對于輸尿管較大結石診斷不難,但對于﹤10 mm的結石易遺漏,主要因常規(guī)CT是間斷性掃描,且平掃不易與盆腔靜脈石區(qū)分。16層螺旋CT在以下諸多方面存在優(yōu)勢:(1)患者一次屏氣可完成輸尿管全程掃描,速度快,多個平面連續(xù)性掃描,無層面遺漏;檢查不需作腸道準備,掃描不受腸道氣體、肥胖等因素影響;(2)螺旋CT診斷輸尿管結石,尤其對X線平片和B超不能發(fā)現(xiàn)的小結石具有獨到之處,能檢出直徑2 mm的小結石,對輸尿管結石的檢出率能達到96%以上[8],本組資料為100%,沒有遺漏。

3.2 CTU與靜脈尿路造影比較

多數(shù)研究者認為,隨著CTU檢查技術的不斷改進和越來越多地應用于臨床,多層螺旋CTU可以替代靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)IVU而成為一種尿路病變檢查方法[3～5]。IVU術前需要行腸道準備,檢查時間長、圖像易受腸道內(nèi)氣體或內(nèi)容物影響而顯示不清且檢查時需行輸尿管阻斷而致腹部加壓,狀態(tài)不佳或老年患者常難以忍受而出現(xiàn)胸悶氣短等癥狀,易與造影劑過敏相混淆。尿路嚴重積水時顯影延遲或不顯影而影響診斷,且IVU只能觀察泌尿系的空腔部分,顯示腫瘤的間接征象,不能顯示腫瘤的直接征象。而CTU可以克服上述IVU的各種缺點,不僅可以顯示泌尿系的空腔部分,而且可以直接觀察腫瘤本身強化特點及其與周圍組織的關系,有無淋巴結轉移,判斷臨床分期。當尿路嚴重積水使顯影延遲或不顯影而影響診斷時,CTU可以通過積水與腫瘤間的密度差異進行圖像后處理,依舊可以得到良好的圖像,避免患者做逆行插管造影檢查的痛苦。此外與IVU相比CTU可任意旋轉,對病變進行多角度觀察,且能去除骨骼、肌肉及腹腔臟器的疊加影響。本組1例輸尿管癌患者IVU、CTU均表現(xiàn)為左側輸尿管充盈缺損,但IVU可見腸內(nèi)容物及脊柱的疊加干擾,并且不能觀察腫瘤強化特點,難確診(圖10、11)。動脈期、靜脈期的掃描可以進行腎動脈、腎靜脈成像,便于術前了解動、靜脈的情況(動脈有無變異,靜脈有無瘤栓形成等)，為臨床手術及腫瘤分期提供依據(jù)。本組1例右輸尿管癌患者同時伴有右腎動脈狹窄。以上是IVU無法比擬的。因此，在今后的工作中，CTU可以替代IVU。

圖1：雙側重復腎重復輸尿管,VRT圖像；圖2：雙側輸尿管囊腫,MIP圖像；圖3～5：同一患者右側重復腎重復輸尿管伴輸尿管囊腫,軸位、薄層MIP、CPR圖像；圖6：左側先天性巨輸尿管癥,VRT圖像；圖7：左側輸尿管息肉,MPR圖像；圖8：右側輸尿管癌,CPR圖像；圖9：為圖8患者的大體病理標本；圖10：左側輸尿管癌CTU,VRT圖像表現(xiàn)為左側輸尿管中段的充盈缺損；圖11：與圖10同一患者,IVU圖像

Fig 1 The bilateral duplication of kidney and ureter,the VRT image;Fig 2 The bilateral ureterocyst,the MIP image;Fig 3～5 The right duplication of kidney and ureter accompanied ureterocyst,the axial view,thin MIP and CPR image;Fig 6 The left congenital megaureter,the VRT image;Fig 7 The left polyp of ureter,the MPR image;Fig 8 The carcinoma of the right middle ureter,the CPR imgage;Fig 9 The macropathology specimen of the case 8；Fig 10 The CTU and VRT images of the left ureteral carcinoma display filling defect of the left middle ureter;Fig 11 The case of image 10,the IVU image

3.3 CTU掃描流程

作者采用4期掃描。平掃在對比劑皮試前進行(本院尚未取消對比劑皮試)。優(yōu)點是：(1)膀胱尿液充盈,顯示膀胱病變佳,尤其是較小的病灶,輸尿管病變經(jīng)常會伴發(fā)膀胱病變；(2)沒有對比劑皮試液的干擾,可以明確診斷腎盂、輸尿管、膀胱內(nèi)高密度影。平掃結束后做對比劑皮試,后行皮質(zhì)期、實質(zhì)期掃描。皮質(zhì)期、實質(zhì)期掃描結束后患者離開檢查床排尿(為不含對比劑的尿液),靜推呋塞米10 mg,10 min后行排泄期掃描。第2次掃描結束后患者的膀胱內(nèi)尿液不含對比劑,應完全排掉。如果不排尿,增強后的尿液含有對比劑,這樣膀胱內(nèi)的尿液就會因為尿液密度的不同而分層,圖像效果差,尤其是VRT圖像。靜推小劑量呋塞米優(yōu)點：(1)減少掃描次數(shù)。充分充盈雙側輸尿管下段,做到一次掃描全程顯影；(2)縮短檢查時間,優(yōu)化流程,特別是當腎功減退時,IVU輸尿管不顯影,而CTU在短時間內(nèi)即可顯影；(3)促進對比劑排泄,保護腎臟,減少腎毒性；(4)迅速充盈膀胱。本研究開始階段采用肌注654-2,伴隨著缺點：(1)雙側輸尿管中下段充盈差,為了充盈就要增加掃描次數(shù),延遲檢查時間,增加曝光次數(shù),患者輻射劑量增大。(2)CTU患者中老年男性居多,前列腺增生,654-2禁忌。國外學者Chow等在行CTU檢查時為了獲取優(yōu)質(zhì)圖像加壓對腎臟集合系統(tǒng)及上段輸尿管掃描,解壓后對中下段輸尿管掃描以獲得最佳效果,操作稍微繁瑣。在加壓時與解壓后分別對泌尿系統(tǒng)掃描,雖能獲得較全面的信息,但增加了輻射劑量[6]，并且增加患者痛苦。小劑量呋塞米完全可以解決這個問題。

3.4 各種圖像后處理的應用比較

CTU作者常用的軟件包括：VRT、MPR、MIP、薄層MIP、CPR、CTVE等。VRT是容積重建,得到的三維圖像,通過3D工作站中的editor編輯或Inspase 工作站去骨,可以直接得到泌尿系空腔器官的三維立體圖像,避免了骨骼及腸道的影響,圖像直觀。MPR、薄層MIP是二維圖像,可以任意角度進行圖像后處理,得到平面圖像,可見觀察病變與周圍組織的關系。CPR可以使彎曲輸尿管展示在一個平面上,顯示輸尿管全程,在輸尿管梗阻明顯擴張、腎功能減退或消失導致輸尿管內(nèi)未見對比劑充盈或對比劑被尿液稀釋顯影淺淡不能行VRT重組時,可用此方法進行輸尿管重組。CTVE可以模擬內(nèi)窺鏡觀察腔內(nèi)情況。VRT、MPR、薄層MIP、CPR、CTVE等圖像后處理技術各有各的優(yōu)勢,應該有機的結合,多種方法綜合運用,其目的是充分顯示病變,使圖像得到最好的效果。作者認為,在日常工作中，應該多使用MIP,尤其是診斷小結石時,MIP可以很好地區(qū)別結石與對比劑之間的密度差別,優(yōu)于VRT。

CTU具有顯示病灶立體、直觀、細致的特點, 不易遺漏小病灶,多種重組圖像方法綜合運用能直接顯示IVU所不能直接顯示的腫瘤、炎癥、息肉及小結石等病灶,為臨床及手術治療提供最可靠的依據(jù)。

[1] 張歧山,郭應祿.泌尿系超聲診斷治療學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001.172-173.

[2] Kawashima A,Glockner JF,King Jr BF.CT urography and urography[J].Radiol Clin N Am,2003,41(3):944-947.

[3] Kawamoto S,Horton KM,Fishman EK.Computed tomography urography with 16-channel multidetector computed tomography:a pictorial review[J].JCAT,2004,28(5):580-583.

[4] McTavish JD,Jinzaki M,Zou KH,et al.Multi-detector row CT urography:comparison of strategies for depicting the normal urinary collecting system[J].Radiology,2002,225(3):781-783.

[5] Nawfel RD,Judy PF,Schleipman AR,et al.Patient radiation dose at C urography and conventional urography[J].Radiology,2004,232(1):124-127.

[6] Inampudi P,Caoili EM,Cohan RH,et al.Effect of compression,saline administration,and prolonging acquisitiong delay on images obtainedduring multi-detector CT urography (MDCTU)[J].AJR,2003,180:70-72.

[7] 王傳林.輸尿管結石的急診診斷[J].中國綜合臨床,2002,18(2):360-364.

[8] 唐一帆.輸尿管結石的CT診斷(附68例報告)[J].臨床影像學研究,2002,5(5):500-501.