朱雄白，李悅，滕紅林，楊勝武

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000）

胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上比較少見(jiàn)，多為前脫位[1]。傳統(tǒng)的治療方法多為保守治療，其特點(diǎn)是復(fù)位容易但維持對(duì)位困難，故常見(jiàn)脫位復(fù)發(fā)或遺留半脫位畸形[2]。近年來(lái)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位多采用手術(shù)治療，手術(shù)方法也較多。自2007年7月至2010年1月間，我們采用切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定加韌帶修復(fù)治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位8例，經(jīng)隨訪觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例，年齡28～54歲。7例為車禍傷多發(fā)傷，其中合并顱腦損傷1例，合并血?dú)庑?例，合并四肢骨折2例；1例為高處墜落傷。左側(cè)2例，右側(cè)6例，均為胸鎖關(guān)節(jié)前脫位。受傷后就診時(shí)間為2 h～2周，均為新鮮脫位。傷后胸鎖關(guān)節(jié)處局部腫脹疼痛及壓痛均較明顯，并有鎖骨內(nèi)側(cè)端向前突出畸形，部分出現(xiàn)鎖骨內(nèi)側(cè)端異常活動(dòng)體征。8例患者均攝X線片和螺旋CT三維重建檢查，可顯示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬（見(jiàn)圖1-2）。

1.2 內(nèi)固定材料 采用標(biāo)準(zhǔn)3孔鈦合金鎖骨鉤鋼板（CHP）及螺釘。鎖骨鉤鋼板由“L”型鋼板與“鉤突”構(gòu)成，分左右兩種形狀。在“L”型鋼板上有3孔，可提供3.5 mm與4.5 mm螺釘固定。

1.3 手術(shù)方法 8例全部采用切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定胸鎖關(guān)節(jié)，并根據(jù)損傷情況修復(fù)肋鎖韌帶、胸鎖韌帶。采用頸叢麻醉，患肩墊高。切口自鎖骨內(nèi)側(cè)端沿鎖骨至胸骨柄中點(diǎn)，長(zhǎng)約4～5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，分離胸大肌和胸鎖乳突肌，切開(kāi)鎖骨內(nèi)側(cè)端前方骨膜并作適當(dāng)剝離，并顯露出胸鎖關(guān)節(jié)。清理關(guān)節(jié)，將前脫位的胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，用標(biāo)準(zhǔn)3孔鎖骨鉤鋼板的鉤突插入胸骨柄的后方，鋼板緊貼鎖骨內(nèi)側(cè)端前方的骨皮質(zhì)，用三枚皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。在插入CHP鋼板鉤突及鉆骨孔時(shí)，胸骨柄后方及鎖骨內(nèi)側(cè)端后面一定要保護(hù)好，避免損傷鎖骨下血管、胸腺、縱隔和胸膜。再根據(jù)肋鎖韌帶、胸鎖韌帶損傷情況進(jìn)行修復(fù)，我們采用1-0可吸收縫線修補(bǔ)。放置引流條，縫合切口。術(shù)后無(wú)需任何外固定。1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免用力作推舉動(dòng)作。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間約40 min，術(shù)中平均出血量約50 mL。所有患者術(shù)后常規(guī)攝X線片檢查示胸鎖關(guān)節(jié)完全解剖復(fù)位（見(jiàn)圖3）。未見(jiàn)切口感染、疼痛、血管損傷、血?dú)庑?、?nèi)固定失效、胸鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。患者療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Rockwood等[3]評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，本組8例患者經(jīng)4～18個(gè)月，平均12個(gè)月的隨訪，8例評(píng)分均在13分以上，效果為優(yōu)。其中5例已行內(nèi)固定鋼板取出術(shù)。

圖1 術(shù)前X線

圖2 術(shù)前CT三維重建

圖3 術(shù)后X線

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)鎖骨脫位后的位置不同，可分為前脫位和后脫位，其中以前脫位常見(jiàn)，后脫位較少見(jiàn)。胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴于關(guān)節(jié)囊、周圍的胸鎖韌帶及肋鎖韌帶的支持。臨床上胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)其周圍韌帶均有不同程度損傷，本組患者胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶亦均有損傷，所以在關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定的同時(shí)，必須重視修復(fù)損傷的韌帶[4]。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位容易，但維持對(duì)位困難，采用保守治療用“8”字繃帶固定或用上肢外展位皮牽引鎖骨近端加壓制動(dòng)很難維持對(duì)位，拆除外固定后多遺留半脫位畸形，故效果較差[2]。而以往的手術(shù)治療方法如切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，或切除鎖骨內(nèi)側(cè)端等均有一定的缺點(diǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)是肩胛帶與軀干相連的唯一關(guān)節(jié)，協(xié)同參與肩關(guān)節(jié)的任何方向活動(dòng)。當(dāng)上肢活動(dòng)時(shí)的杠桿應(yīng)力作用于固定的克氏針時(shí)，會(huì)引起針的移位和疲勞斷裂，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。季瀅瑤[5]報(bào)告了1例胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼針游走心包肺內(nèi)。江振華等[6]報(bào)告1例胸鎖關(guān)節(jié)脫位克氏針固定后斷裂進(jìn)入縱隔。Rockwood等[3]報(bào)道的15例行鎖骨內(nèi)側(cè)端切除的患者中8例因?yàn)閮?nèi)固定失敗而改行鎖骨內(nèi)側(cè)端切除手術(shù)。而切除鎖骨內(nèi)側(cè)端，常遺留有較大骨缺損，且切除了肋鎖韌帶，使鎖骨與第1肋骨失去穩(wěn)定，患者術(shù)后有嚴(yán)重疼痛等不適[7]。

我們采用切開(kāi)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)3孔鈦合金鎖骨鉤鋼板（CHP）固定加韌帶修復(fù)治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，取得較好的療效。我們體會(huì)該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在胸鎖關(guān)節(jié)使用鎖骨鉤鋼板，通過(guò)在鎖骨內(nèi)側(cè)端的鋼板和插入胸骨柄后方的鉤突形成杠桿作用，在鎖骨內(nèi)側(cè)頭產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，這樣為受損關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù)提供了一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，有利于損傷韌帶的愈合，從而在鋼板取出后仍能保持胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②胸骨柄為松質(zhì)骨且相對(duì)較薄，對(duì)螺釘把持力不足，而用鎖骨鉤鋼板復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，螺釘固定鋼板于鎖骨內(nèi)側(cè)端，螺釘把持力相對(duì)牢固。③鉆孔后根據(jù)測(cè)深器測(cè)量結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度螺釘，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)便，可直視下操作。④鎖骨鉤鋼板固定，允許胸鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，上肢可早期功能鍛煉。⑤復(fù)位后內(nèi)固定牢固，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)重疼痛不適，同時(shí)沒(méi)有因內(nèi)固定物移位而引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。⑥術(shù)后無(wú)需外固定，且內(nèi)固定取出方便。

我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)注意：①放置鉤鋼板時(shí)，將胸骨柄向外牽拉，鉤鋼板橫向插入胸骨柄后方，保護(hù)好胸骨后方組織，避免損傷胸腺、縱隔及胸膜。在胸骨柄后方有一倒三角形的胸腺區(qū)，在胸骨柄與胸腺之間存在疏松結(jié)締組織[8]，為胸骨柄后方插入鉤鋼板提供了操作空間。②鉆孔時(shí)，鉆頭預(yù)留長(zhǎng)度要控制，如不夠再適當(dāng)延長(zhǎng)，鉆孔速度要慢。③術(shù)中縫合前用生理鹽水沖洗切口，要注意觀察有無(wú)氣泡溢出初步判斷有無(wú)損傷胸膜致氣胸形成，必要時(shí)放置胸腔閉式引流管。

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