王利宏，徐國紅

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽醫(yī)院 骨科， 浙江 金華 322100)

老年患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常有并發(fā)精神障礙現(xiàn)象，致使住院時間延長，治療費用增加。我們回顧性總結(jié)2007年4月至2009年4月在本院骨關(guān)節(jié)外科行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，結(jié)合國內(nèi)外研究進展進行分析，初步探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因和治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)78例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例男50例，女45例，年齡62～89歲，平均72.9歲術(shù)前均無明確精神病史及精神病家族史。術(shù)后發(fā)生精神障礙患者共9例，男5例，女4例，年齡64～89歲，平均78.1歲。

1.2 診斷標準 術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無精神異常的患者受手術(shù)、圍手術(shù)期各種因素影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動發(fā)生不同程度障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)及精神科醫(yī)生經(jīng)體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質(zhì)性病變，由精神科醫(yī)生根據(jù)中國精神疾病分類及診斷標準(CCMD-3)做出精神障礙診斷，并提出治療方案。本組人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者95例中，診斷有術(shù)后精神障礙者9例，設(shè)為觀察組，均診斷為急性應(yīng)激障礙；無術(shù)后精神障礙者86例為對照組。

1.3 方法

1.3.1 一般性治療包括吸氧、補充血容量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、糾正貧血和低蛋白血癥。對于癥狀較輕，僅有入睡困難、輕度煩躁等的患者給予心理治療并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治療無效或癥狀嚴重的患者給予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪靜注，同時給予心理治療。

1.3.2 分析年齡、性別、術(shù)前準備時間、術(shù)前合并疾病(包括糖尿病、嚴重呼吸功能障礙、心功能不全)、術(shù)前總蛋白量、術(shù)前及術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分壓、血紅蛋白量和術(shù)后ICU監(jiān)護時間等手術(shù)前后因素對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生精神障礙的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 進行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較采用x2檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時間最短于術(shù)后2 h，最遲于術(shù)后60 h，平均11.36 h（經(jīng)確診后，術(shù)后精神障礙診斷的發(fā)病時間為初始出現(xiàn)臨床癥狀的時間）。主要癥狀表現(xiàn)有:定向力障礙、躁動、煩躁不安、胡言亂語、不能入睡、淡漠、昏迷。所有術(shù)后精神障礙患者經(jīng)心理疏導(dǎo)、加強護理或相關(guān)藥物治療，1至2周內(nèi)癥狀緩解。

2.2 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，并發(fā)術(shù)后精神障礙者9例，總發(fā)生率為9.47%（9/95）?；颊咝詣e、術(shù)前準備時間、術(shù)前總蛋白量、術(shù)前血糖、電解質(zhì)紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量、術(shù)后ICU監(jiān)護時間等因素觀察組和對照組間比較，差異無顯著性?；颊吣挲g、術(shù)前合并疾病狀況、術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組差異有顯著性（P<0.05）。觀察組患者年齡較大，術(shù)前合并疾病較多，術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低，見表1。

表1 觀察組和對照組圍手術(shù)期因素比較（±s）

表1 觀察組和對照組圍手術(shù)期因素比較（±s）

臨床資料 觀察組 對照組P值

3 討論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的可能原因和機制 據(jù)報道，術(shù)后精神障礙和非手術(shù)患者精神障礙一樣，易被漏診，在沒有得到足夠重視的情況下，漏診率可高達66%[1]，部分患者會死于病情進一步惡化的并發(fā)癥如木僵、昏迷、癲癇發(fā)作或褥瘡、床上墜落骨折等，故及時發(fā)現(xiàn)和診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙非常重要。對于主要表現(xiàn)為精神運動性興奮的患者，醫(yī)護人員往往能夠給予更多的關(guān)注，并且能及時發(fā)現(xiàn)；但對于主要表現(xiàn)為精神運動性抑制的患者，可能更容易忽視。術(shù)后精神障礙主要應(yīng)和功能性精神疾病鑒別，包括精神分裂癥和抑郁癥及癡呆。本組人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者95例，并發(fā)術(shù)后精神障礙9例，總發(fā)生率為9.47%（9/95），低于李遠景等[2]報道的發(fā)生率。

目前有關(guān)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的確切機制尚未闡明，我們通過對手術(shù)相關(guān)因素進行比較發(fā)現(xiàn)：觀察組患者年齡較大，術(shù)前合并疾病較多，術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低。據(jù)推測人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙可能與下列因素相關(guān)。

3.1.1 應(yīng)激狀態(tài)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年患者來說具有重大的負面影響。一方面，擔(dān)心手術(shù)失敗甚至擔(dān)心生命危險容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，導(dǎo)致機體處于心理應(yīng)激狀態(tài)。在情感支持缺乏、關(guān)心缺少情況下，機體更易出現(xiàn)一系列身心反應(yīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷打破了人體內(nèi)環(huán)境的平衡，使機體同時處于生理應(yīng)激狀態(tài)。在應(yīng)激狀態(tài)下，興奮性傳導(dǎo)增加，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生異常興奮，特別是對于高齡患者，機體適應(yīng)能力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙[3]，并且容易并發(fā)術(shù)后血糖代謝紊亂。

3.1.2 高齡及合并疾病狀況：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以老年患者為主，隨著年齡的增加，腦血流量減少；并且老年患者往往多伴有基礎(chǔ)疾病，一旦遭受外界創(chuàng)傷應(yīng)激，容易影響腦組織氧化代謝和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞；嚴重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病對于高齡患者更具有潛在的致命性風(fēng)險。以上情況可能導(dǎo)致高齡患者對于手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力明顯下降，術(shù)后容易并發(fā)腦組織低氧、腦水腫等，從而產(chǎn)生精神癥狀[4]。

3.1.3 醫(yī)患溝通不良：邱瑾等[5]曾報道1例喉癌術(shù)后患者出現(xiàn)精神障礙，分析直接原因是患者對所患疾病不知情，對突發(fā)環(huán)境改變和術(shù)后身體功能障礙缺乏心理準備。醫(yī)患溝通不良可能會成為術(shù)后并發(fā)精神障礙的潛在風(fēng)險。

3.1.4 水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：術(shù)中血容量丟失、術(shù)后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。低鈉血癥可導(dǎo)致腦細胞水腫，低鉀可以造成神經(jīng)-肌肉的應(yīng)激性降低，酸中毒時ATP生成減少，腦組織能量供應(yīng)不足，均可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

3.1.5 低氧血癥：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大、暴露廣泛，術(shù)中出血較多，隱性出血更不易被充分估計，易產(chǎn)生低血容量、低氧血癥；缺血低氧可對神經(jīng)系統(tǒng)造成一系列損害，從而導(dǎo)致精神異常。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的預(yù)防和治療 術(shù)前應(yīng)加強心理支持，與患者進行積極交流，消除其顧慮，取得患者的信任和配合，使其對手術(shù)建立較強的信心，這非常重要；同時及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，積極治療術(shù)前各種合并疾病。Lundstrom等[6]報道，改善患者的內(nèi)科情況，治療術(shù)前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強營養(yǎng)以及個體化護理，可以有效降低老年股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率，縮短病程。術(shù)中應(yīng)加強腦功能保護，維持術(shù)中血壓、血氧飽和度平穩(wěn)，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。同時應(yīng)提高外科技術(shù)，減少手術(shù)時間，注意操作規(guī)范，盡量避免關(guān)節(jié)假體植入過程中可能產(chǎn)生的肺、腦等器官不典型栓塞。術(shù)后加強交流，減輕患者心理負擔(dān)。如病情允許，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、止痛藥物治療，保證患者充足睡眠，但應(yīng)避免長期或大劑量使用一些可能引起精神癥狀的藥物，以避免藥物依賴。同時積極改善心肺功能、控制血壓、血糖水平，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止和及時糾正各種并發(fā)癥，還應(yīng)加強對患者守護，防止人工關(guān)節(jié)脫位，防止發(fā)生意外。

對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙，目前尚無統(tǒng)一的預(yù)防治療標準，建議重視術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

[1] Brown TM, Boyle MF. Delirium[J].BMJ, 2002,325(7365):644-647.

[2] 李遠景,張德,詹潮勇,等.老年髖部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后精神異常12例分析[J].廣東醫(yī)學(xué), 2008,29(11):1854-1855.

[3] 金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:144-147.

[4] 曹建國,洪濤,聞大翔. 老年患者術(shù)后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(11):939-941.

[5] 邱瑾,蔣麗,項敏利.1例喉癌術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀所引發(fā)的倫理思考[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2005,18(24):1929-1930.

[6] Lundstrom M,Edlund A,Lundstrom G,et a1.Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures[J].Scand J Caring Sci,1999,13(3):193-200.