王林霞，黃珍，陳潔

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325027)

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，臨床上引起咳嗽的病因復(fù)雜，尤其是兒童的持續(xù)呼吸道癥狀，在診斷上有一定的難度，同時其與胃食管反流（GER）的關(guān)系也越來越受到人們的重視。既往研究表明，胃食管反流是引起慢性咳嗽和反復(fù)呼吸道感染的重要病因。為了解小兒持續(xù)呼吸道癥狀與GER的關(guān)系，我院呼吸科對20例患兒進(jìn)行了食管24h pH值監(jiān)測，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 觀察組為2007年3月-2008年3月因持續(xù)呼吸道癥狀在本院呼吸?？崎T診或病房住院診治的20例患兒，其中反復(fù)支氣管肺炎12例，慢性咳嗽8例，分別符合反復(fù)支氣管肺炎和慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；男16例，女4例；年齡最小5個月，5個月～1歲15例，1～2歲5例。對照組為無呼吸道、消化道癥狀的本院擇期手術(shù)或其他疾病的恢復(fù)期患兒，共25例，男13例，女12例；年齡6個月～3歲。兩組年齡和性別差異無顯著性。

1.2 方法 采用便攜式pH記錄儀(Digitrapper MKIII型)常態(tài)下行24h食管pH監(jiān)測。遠(yuǎn)端食管pH值降至4以下持續(xù)15s以上定義為一次酸性反流。具體方法參照文獻(xiàn)[3]。病理性GER（GER+）患兒按照“小兒胃食管反流病診斷治療方案”[4]進(jìn)行治療：奧美拉唑0.5～1.0mg/（kg·d），連續(xù)4～6周，早餐前半小時頓服；多潘立酮每次0.2～0.3mg/kg，每日3次，療程4周，飯前15～30min服用；蒙脫石散劑：療程4～8周。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①總酸暴露的時間：24h總pH值、立位和臥位食管pH值<4的時間占總監(jiān)測時間的百分比；②連續(xù)酸暴露的持續(xù)時間：反流持續(xù)時間≥5min的次數(shù)和最長反流持續(xù)時間；③酸暴露頻率：食管pH值<4；④Boix-Ochoa綜合評分：對上述3項6個指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評分，即（測定值-均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差+1，計算出總積分。綜合評分>11.9即為GER+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 分別采用組間比較t檢驗和x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各項反流指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果 觀察組各項反流指標(biāo)如酸反流次數(shù)、最長反流時間等均高于對照組，差異有顯著性，具體見表1。根據(jù)Boix-Ochoa診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組GER+檢出率為70%（14/20），對照組為3.2%（1/25），差異有顯著性（P<0.05）。其中反復(fù)支氣管肺炎GER+檢出率為75%(9/12例)，慢性咳嗽GER+檢出率為62%(5/8例)，兩者之間差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 不同年齡患兒GER檢出率比較 隨著年齡的增加，患兒GER+檢出率逐漸降低。5個月～1歲組、1～2歲組的陽性率分別為87%、20%，差異有顯著性(P<0.05)。

2.3 GER+的患兒治療前后24h食管pH值檢測結(jié)果比較 14例GER+患兒按照“小兒胃食管反流病診斷治療方案”[4]進(jìn)行治療，治療2個月后復(fù)查食管pH值。治療后各項反流指標(biāo)均低于治療前（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組、GER+治療前后食管pH值監(jiān)測結(jié)果比較

2.4 隨訪結(jié)果 除1例伴有重度GER的支氣管肺炎患兒，經(jīng)過4個月左右的治療癥狀才緩解，另外8例反復(fù)支氣管肺炎GER+及5例慢性咳嗽GER+病例，經(jīng)過1～3個月的抗反流治療后，臨床癥狀均消失。14例GER+并持續(xù)呼吸道癥狀的患兒通過抗反流治療在生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況方面均得到了很大的改善。

3 討論

反復(fù)呼吸道感染和慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制、防治研究一直受到人們的關(guān)注。除與免疫功能缺陷、遺傳因素等有關(guān)外，目前認(rèn)為其還與GER有密切關(guān)系。國內(nèi)外學(xué)者都已認(rèn)識到GER與某些肺部癥狀有關(guān)。有文獻(xiàn)報道，成人慢性支氣管炎患者中19%～45%合并GER，而哮喘患兒中30%～50%伴有GER[3，5-6]。目前認(rèn)為GER引起肺疾患的機(jī)制主要有三種：①胃液誤吸入呼吸道引起化學(xué)性刺激；②胃液刺激上呼吸道感受器；③胃液刺激食道黏膜感受器。本研究對20例表現(xiàn)為持續(xù)呼吸道癥狀的患兒進(jìn)行24h食管pH監(jiān)測，結(jié)果顯示患兒的各項酸反流指標(biāo)及Boix-Ochoa綜合評分均大于對照組，差異有顯著性，表明病例組與GER有密切關(guān)系。根據(jù)GER診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例組GER檢出率為70%，其陽性率高于Irwin等[7]的研究結(jié)果（為32%）。分析其原因，一方面可能與本次研究對象為兒童，家長重視及醫(yī)療水平提高，患兒得到及時診治有關(guān)；另一方面可能是因為研究對象入選前已排除咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等，且為經(jīng)常規(guī)治療效果不佳者。

對不同年齡段持續(xù)呼吸道癥狀患兒GER檢出率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，其檢出率降低，1歲以下組為87%，大于1歲組的20%，差異有顯著性，推測這可能與1歲以后食管抗反流功能逐漸成熟有關(guān)[8]。因此1歲以下嬰幼兒如有反復(fù)或持續(xù)呼吸道癥狀時，需要考慮GER的可能性。

本研究中對GER+的患兒均進(jìn)行抗反流治療，其中13例伴GER的患兒2個月內(nèi)臨床癥狀消失，生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況明顯改善，所以對反復(fù)或持續(xù)呼吸道癥狀患兒，明確是否伴有GER并盡早治療是至關(guān)重要的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-107．

[2] Chen PH,Chang MH,Hsu SC. Gastroesophageal reflux in children with chronic re-current bronchopulmonary infection[J].Pediatr Gastroenterol Nutr,1991,13(1):16-22.

[3] 考驗, 江米足, 俞錫林, 等. 小兒哮喘與胃食管反流的研究[J].中華兒科雜志, 1997, 35(5):254-256.

[4]《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組.小兒胃食管反流病診斷治療方案(試行)[J]. 中華兒科雜志,2006,44(2):96.

[5] Chang AB,Clomb WB.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest, 2006,129(Suppl1):S260-S283.

[6] Foroutan HR, Ghafari M. Gastroesophageal reflux as cause of chronic respiratory symptoms[J].Indian J Pediatr,2002,69(2):137-139.

[7] Irwin RS, Madison JM. Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastroes-ophageal reflux disease and postnasal drip syndrome[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2002,15(3):261- 266.

[8] 江米足,歐弼悠,陳肖肖,等.健康兒童及病理性胃食管反流患兒食管動力功能研究[J].中國實用兒科雜志,2000,15(7):410-413.