姜建利 席琳 李寶安 張鐵文

研究表明,麻醉藥、麻醉方式、手術(shù)方式、年齡、手術(shù)歷時等因素均可引起老年患者手術(shù)后認知功能障礙(POCD)[1]。其發(fā)病機制尚不明確,只能從引起POCD的相關(guān)因素著手,在圍術(shù)期予以妥善處理,改善術(shù)后認知功能。通過觀察研究四種防治措施對老年患者術(shù)后認知功能的影響,以期尋求一條改善老年患者術(shù)后認知功能的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 2006年 3月至 2009年 12月?lián)衿诠晒穷^置換手術(shù)患者 200例,年齡 65～85歲,ASAⅠ-Ⅱ級,隨機分為五組,全部患者術(shù)前肝腎功能正常,均無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患,認知功能正常,排除不愿意接受神經(jīng)精神功能測試的患者。

1.2 方法 麻醉醫(yī)生對所有患者進行常規(guī)術(shù)前查房,Ⅰ組不接受特定心理行為干預(yù),Ⅱ組接受特定心理行為干預(yù),連續(xù) 3 d,2次/d,方法主要有:①根據(jù)患者的病情及個性特點,對患者進行心理知識宣教,采用安慰、鼓勵、暗示等方法予以開導(dǎo);②充分調(diào)動患者家人的積極性,給予患者充分的關(guān)注和理解;③強化記憶鍛煉,增加信息的刺激量,鼓勵患者回憶往事,并敘述親身經(jīng)歷的幾件大事;④鼓勵患者多用腦、勤用腦,以刺激大腦的思維活動;⑤指導(dǎo)患者多進食核桃,芝麻、蓮子、大棗、木耳等益智食物。Ⅲ組術(shù)前 3 d口服氫溴酸加蘭他敏,5 mg/次,4次/d;術(shù)后 7 d后改為 10mg/次;Ⅳ組術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛,時間為 50 h;Ⅴ組圍手術(shù)期特定的心理行為干預(yù)結(jié)合加蘭他敏及術(shù)后鎮(zhèn)痛。均采用硬膜外麻醉,術(shù)前常規(guī)宣教,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,取得其信任和好感,術(shù)前 30min肌肉注射東莨菪堿 0.3mg,術(shù)中硬膜外腔局麻藥用 1.75%利多卡因和 0.5%的布比卡因,持續(xù)低流量吸氧,保持血氧飽和度在98%以上,無缺氧表現(xiàn)。

測試內(nèi)容:記錄統(tǒng)計年齡、性別、受教育程度、術(shù)前用藥、手術(shù)方式、手術(shù)歷時、局麻藥用量、麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、POCD發(fā)生率、生命體征、出血量。由專人對全部患者在手術(shù)前 1 d和手術(shù)后 2～9 d用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進行心理測試。MMSE最高分為 30分,≤23分為判斷認知功能損害的指標。MMSE測試下降 1分以上為認知功能下降的指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計資料用 SPSS 11.0軟件分析處理,計量資料以均值 ±標準差(±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

五組共 4例患者因特殊情況轉(zhuǎn)院或其他自身原因退出觀察,其余患者在年齡、性別、術(shù)前用藥、手術(shù)方式、手術(shù)歷時、麻醉方式、麻醉用藥、麻醉效果、出血量、生命體征等方面無顯著性差異(P＞0.05)。

所有病例術(shù)前 MMSE測試均無認知功能降低,組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后第 2,5,7,9天 POCD發(fā)生率比較:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間比較無顯著性差異(P＞0.05),與Ⅰ組比較有顯著性差異(P＜0.05),表明Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組可以減少 POCD發(fā)生率,但防治效果三組間沒有明顯的差異;Ⅴ組和Ⅰ組比較有有顯著性差異(P＜0.01),與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組有顯著性差異(P＜0.05),表明Ⅴ組可以明顯的減少POCD發(fā)生率。

表1 五組患者POCD的發(fā)生率(%)

3 討論

目前認為 POCD是麻醉藥、麻醉方式、手術(shù)方式、年齡、缺氧、低血壓、疼痛刺激等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果,其確切病因現(xiàn)在仍不清楚,因此只能從引起POCD的相關(guān)因素著手,在圍術(shù)期予以妥善處理,達到防治目的。

我們已經(jīng)研究報道過[2],心理干預(yù)行為干預(yù)對其有積極的預(yù)防治療意義。出現(xiàn)POCD,表現(xiàn)為患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙,同時伴有社會活動能力的減退,即人格、社交能力和技能的改變。滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少老年患者的痛苦,保證睡眠,減少因疼痛不適引起的焦慮不安等不良情緒,從而減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。在本研究中,Ⅴ組病例術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意,未用其他鎮(zhèn)痛藥物,POCD發(fā)生率低于Ⅰ組,表明及時、安全、滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善POCD。

POCD可能是在神經(jīng)系統(tǒng)老化功能減退的基礎(chǔ)上,由麻醉、手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變。乙酰膽堿(Ach)、多巴胺(DA)是腦內(nèi)廣泛分布的重要神經(jīng)遞質(zhì),參與注意力、記憶、認知和睡眠過程。術(shù)前用藥、許多麻醉藥物及缺氧、低血壓、手術(shù)、疼痛刺激等所致生理狀態(tài)的變化,均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng) Ach水平的下降,焦慮、煩躁、恐懼能不良心理也大量消耗腦內(nèi) Ach。加蘭他敏是選擇性真性乙酰膽堿酯酶抑制劑,易透過血腦屏障,調(diào)節(jié) Ach受體的表達;小劑量對大腦皮層及延髓內(nèi)乙酰膽堿酯酶有較強抑制作用,增加 DA的釋放[3],同時具有協(xié)同膽堿能-多巴胺能交互作用,從而達到改善記憶及認知功能的目的。在本研究觀察組中,加蘭他敏組 POCD發(fā)生率低于Ⅰ組,說明加蘭他敏可改善老年術(shù)后POCD患者的認知功能。

本研究觀察組中,圍術(shù)期特定的心理行為干預(yù)結(jié)合加蘭他敏及術(shù)后鎮(zhèn)痛組 POCD的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組(P＜0.05),與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明在圍術(shù)期特定的心理行為干預(yù)結(jié)合加蘭他敏及可靠、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效防治 POCD。其效果比單純心理行為、加蘭他敏或術(shù)后鎮(zhèn)痛一種措施效果好。這正是因為 POCD發(fā)生與老年患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少,神經(jīng)功能減退及圍手術(shù)期心理應(yīng)激、麻醉手術(shù)刺激、疼痛等因素有關(guān)。

[1] 倪東妹,時昕,吳新民.老年病人全麻術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病率.中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2004,03:164.

[2] 張鐵文,姜建利.心理行為干預(yù)對老年病人術(shù)后認知功能的影響.中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11:246-247.

[3] 任凌云,曾文強,翁浩.加蘭他敏對老年患者術(shù)后 POCD的療效觀察.山東醫(yī)藥,2010,50:96.