孫先潤,趙曉芳,胡建華,鄒天南,孟增東,揚丕斌

(云南省第一人民醫(yī)院骨科,昆明醫(yī)學院附屬昆華醫(yī)院骨科,云南昆明 650032)

1998年 10月 ～2007年 6月,我院共收治股骨粗隆間骨折 769例,回顧性隨機抽取樣本,動力髖螺釘 66例、髓內(nèi)塑形釘 92例內(nèi)固定治療,隨訪 15個月 ～10年,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 158例,男性 60例,女性 98例;年齡 35～73歲,平均 69.5歲。致傷原因:生活傷 112例,道路交通事故 32例,墜落傷 8例,礦井事故 6例。復合傷 45例;合并腦部傷 23例,胸部傷 13例,腹部傷 24例,脊椎和四肢骨折22例。根據(jù)Evans分類:Ⅰ型 13例,Ⅱ型 40例,Ⅲ型 57例,Ⅳ32例,Ⅴ型 16例;根據(jù) AO分類:31A 1.1型 6例,31A 1.2型 7例,31A 1.3型 14例;31A 2.1型 27例,31A 2.2型 37例,31A 2.3型 51例;31A 3.1型 5例,31A3.2型 4例,31A 3.3型7例。動力髖螺釘內(nèi)固定 66例,髓內(nèi)塑形釘內(nèi)固定 92例。兩組年齡、性別、致傷原因、分類等經(jīng)統(tǒng)計學處理無差異。

2 手術(shù)方法 麻醉后,患者取仰臥位,患側(cè)臀下墊薄枕,在C型臂X線機透視下牽引復位,復位滿意后用 2枚克氏針保持位置。帶側(cè)方鋼板的加壓滑動髖螺釘系統(tǒng)(DHS)內(nèi)固定于大腿上段外側(cè)入路,顯露股骨上外側(cè),盡量少剝離骨膜,先擰入拉力螺釘再安裝側(cè)方鋼板;髓內(nèi)釘內(nèi)固定自股骨大粗隆頂端開小口,于大粗隆最高點進針順行置入主釘,再置入拉力釘和防旋釘,最后置入遠方鎖釘。術(shù)后常規(guī)抗凝,DHS術(shù)后 10日下床活動負重,髓內(nèi)釘術(shù)后 1周下床活動負重。

3 結(jié)果 隨訪 15個月 ～8年,骨折恢復情況見表 1。本組158例中,無脂栓及感染;9例髖內(nèi)翻畸形中動力髖螺釘占 8例;7例內(nèi)固定斷裂,髓內(nèi)塑形釘 1例遠方鎖釘斷裂未影響骨愈合,DHS拉力螺釘斷裂 4例手術(shù)取出后,3例髓內(nèi)塑形釘固定愈合,1例髖置換,另 2例側(cè)方鋼板螺釘斷裂未影響骨愈合;髓內(nèi)塑形釘無應力性再骨折,DHS有 1例股骨再骨折采用加長型髓內(nèi)塑形釘后愈合;DHS有5例螺釘切股骨頭,取出內(nèi)固定用髓內(nèi)塑形釘后愈合,6例骨折延遲愈合;DHS的 10例再手術(shù)者均延遲愈合,髓內(nèi)塑形釘 3例延遲愈合,6個月時愈合。本組 158例 6月完全愈合。功能評定按黃公伯法[1]療效見表 1,經(jīng) χ2檢驗,P＜0.05,兩組有顯著性差異。

表1 兩種內(nèi)固定療效的對比(例)

討 論

股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是降低病死率,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。治療的目標是獲得穩(wěn)定以早期開始負重[1]。對所有粗隆間骨折,即使穩(wěn)定的骨折,條件允許都應該手術(shù)干預[2]。

股骨粗隆間骨折內(nèi)植物發(fā)展較快,種類較多,目前選擇股骨粗隆間骨折內(nèi)植物基本分為兩類:帶側(cè)方鋼板的加壓滑動髖螺釘(Richards髖加壓螺釘和 Medoff滑動鋼板等)和髓內(nèi)固定裝置[Ender釘、Gamma釘、重建釘、和解剖型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)]。Goldhagen等[2]對 Gamma釘與標準的髖加壓螺釘系統(tǒng)進行比較,發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時間、失血量或透視時間沒有差別,兩種植入物的臨床愈合率相近。本組回顧性抽取動力髖螺釘和髓內(nèi)塑形釘治療股骨粗隆間骨折,發(fā)現(xiàn)二者均能很好地治療股骨粗隆間骨折。與張發(fā)平等[3]收集的 DHS與Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效相符。

手術(shù)干預的時機是使患者處于理想的一般情況下,隨后盡快手術(shù)而不是急診手術(shù)。惟一的例外是對于年輕患者的移位骨折,應急診手術(shù)。延誤手術(shù)會顯著增加術(shù)后死亡率[4]。術(shù)中應有C型臂 X光機,術(shù)中盡量解剖復位,解剖復位并用合適的螺釘在股骨頭中央進行穩(wěn)定固定仍是獲得最好結(jié)果的方法[5]。

DHS對于順粗隆間線骨折可以獲得動力加壓作用,曾經(jīng)是治療順粗隆間線骨折的金標準。本組均采用 135°的 DHS。其髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素,螺釘尖端距軟骨下骨應在 1cm以內(nèi)。DHS最突出特點是操作簡單、價格合理、固定牢固。DHS的缺點是存在滑動釘抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)剝離范圍大、創(chuàng)傷大、滑動釘切出股骨頭等。常見失效原因有:頭釘撥出,側(cè)板撥出,頭釘自滑槽滑出,頭釘斷裂,不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。

股骨近端髓內(nèi)釘固定通過髓腔內(nèi)主釘、拉力釘和遠端鎖釘,將股骨頭頸和遠端骨折段連接為一體,有效傳遞了載荷,可用于各類粗隆間骨折,對粉碎嚴重不穩(wěn)定粗隆間骨折及逆轉(zhuǎn)子骨折尤為首選。半閉合操作,創(chuàng)傷小,保留了骨折血運。Gamma為其代表,具有固定力臂短,力學優(yōu)點突出等特點;其不足是釘尖部易于形成應力集中,有導致應力骨折之虞。而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘,抗旋轉(zhuǎn)作用不足。針對Gamma釘?shù)牟蛔愣O計改良的股骨近端髓內(nèi)重建釘,近端置入 2枚拉力螺釘,便于操作,具有防旋轉(zhuǎn)作用。交鎖釘孔以遠的髓內(nèi)釘遠端部分較長,分散骨干部所受應力,使應力集中有效減小,防止應力集中造成的末端骨折。在髓內(nèi)釘桿上分別設計動力和靜力交鎖孔,增加髓內(nèi)穩(wěn)定性,以上設計避免了其他股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)的不足和易造成的并發(fā)癥,具有更強的抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力。

近年出現(xiàn)經(jīng)皮操作的PFNA,拉力螺釘頭有螺旋刀片,可直接敲入股骨頭頸,螺旋刀片尖端寬大的表面積可以很好的填壓骨質(zhì),從而獲得很好的錨合力。穩(wěn)定固定防止旋轉(zhuǎn)及切出股骨頭頸,尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。其主釘?shù)闹睆綔p小,不必擴髓,遠端長凹槽可以避免股骨干骨折,縱向長圓形孔可使用靜態(tài)鎖定(斜行)及動態(tài)鎖定;手術(shù)創(chuàng)傷微侵襲化,縮短了操作時間,操作過程在保護套筒內(nèi)進行,使手術(shù)成為一近乎微創(chuàng)化的手術(shù)。更體現(xiàn)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)對股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)勢。

股骨近端髓內(nèi)釘在穩(wěn)定骨折、抗旋轉(zhuǎn)、避免滑動釘切出股骨頭等方面優(yōu)于帶側(cè)方鋼板的加壓滑動髖螺釘。股骨近端髓內(nèi)重建釘和PFNA適用于任何類型的股骨粗隆間骨折。

[1]朱通伯,戴尅戎,郭世紱,等主編.骨科手術(shù)學[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.328-331.

[2]邱貴興譯.骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.345.

[3]張發(fā)平,王愛民.DHS與 Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(2):128-130.

[4]ZucKerman JD.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in patients who have fracture of the hip[J].J Bone jointSurg(Am),1995,77(10):1551-1556.

[5]Desjardins AL,Roy A,Paiement G,et al.Unstable intertrochanteric fracture of femur:a prospective random ized study comparing anatomical reduction and medial displacement osteotomy[J].J Bone joint Surg(Br),1993,75(3):445-447.