黃自發(fā) 魯 翔

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醫(yī)師診療費(fèi)制度和本-量-利財(cái)務(wù)分析模型對(duì)控制門診費(fèi)用的思考

黃自發(fā)1魯 翔2﹡

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

目的：通過分析臺(tái)灣醫(yī)師與大陸醫(yī)師在門診費(fèi)用上的差異，探討門診費(fèi)用差異產(chǎn)生的原因，并引入PF制度（醫(yī)師診療費(fèi)制度）及CVP（本-量-利）財(cái)務(wù)分析模型，來(lái)探索如何科學(xué)控制門診費(fèi)用的虛高。方法：對(duì)臺(tái)灣與大陸醫(yī)師的門診費(fèi)用差異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：統(tǒng)計(jì)分析得出大陸醫(yī)師的平均門診費(fèi)用普遍要比臺(tái)灣醫(yī)師要高，這與大陸和臺(tái)灣兩地的醫(yī)療體制有很大的關(guān)系。結(jié)論：由于臺(tái)灣引入PF制度控制醫(yī)師的診療費(fèi)，科學(xué)有效地控制醫(yī)師多開藥，開貴藥、多做檢查和做大檢查的趨利行為；同時(shí)CVP模型的運(yùn)用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求利潤(rùn)最大化得過程中，從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本兩方面考慮，有利于控制門診費(fèi)用的虛高。

PF 門診費(fèi)用 CVP

多年來(lái)，由于政府投入不足導(dǎo)致醫(yī)療資源供給短缺，公立醫(yī)院依靠壟斷地位維持收益，高昂的醫(yī)療價(jià)格令消費(fèi)者不堪重負(fù)。同時(shí)醫(yī)院以“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”為理由，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被推上了市場(chǎng)為借口，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在臨床工作中故意加大檢查力度，給病人多做檢查、做大檢查、多開藥、開貴藥；加之目前幾乎每家醫(yī)院都給科室下指標(biāo)，科室又落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，如果完不成相應(yīng)的指標(biāo)，醫(yī)生還會(huì)受到經(jīng)濟(jì)處罰。以上趨利性臨床決策是出現(xiàn)這一狀況的主要原因。

1 臺(tái)灣門診費(fèi)用與大陸門診費(fèi)用差異性分析

1.1 研究方法與內(nèi)容

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.5分析兩岸醫(yī)師在平均門診費(fèi)用上的差別，確定大陸醫(yī)師的平均門診費(fèi)用比臺(tái)灣醫(yī)師多是否真的具有普遍性。

平均門診費(fèi)用即每次門診花費(fèi)之和與上門診次數(shù)的比值。近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障制度和城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化與實(shí)施，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的勢(shì)頭得到了有效遏制，但從整體上看，醫(yī)療費(fèi)用仍停留在較高的水平。控制門診費(fèi)用過快增長(zhǎng)，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的合理利用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制定醫(yī)院管理策略具有重要意義。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)已有的研究主要集中在特定人群和病種門診費(fèi)用的分析。從l994年~2002年的研究可以發(fā)現(xiàn)，所有涉及門診費(fèi)用分布的研究，無(wú)論是月人均門診費(fèi)用，還是次均門診費(fèi)用研究，都基本上可以發(fā)現(xiàn)費(fèi)用分布正偏態(tài)。

1.2 資料來(lái)源

本次研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于南京某家臺(tái)灣民營(yíng)醫(yī)院和江蘇省某三甲醫(yī)院HIS（Hospital Information System）數(shù)據(jù)庫(kù)，從2008年1月16日至2008年6月13日的門診處方數(shù)據(jù)分析臺(tái)灣醫(yī)師與大陸醫(yī)師在處方費(fèi)用上的差異。數(shù)據(jù)選取了3位臺(tái)灣醫(yī)師與3位大陸醫(yī)師在上述期間產(chǎn)生的4886張?zhí)幏健Ｈサ舨豢捎玫奶幏?，最終選擇其中的3959張?zhí)幏絹?lái)分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

1.3.1 同科別的醫(yī)師處方平均費(fèi)用上的差異

同科別的醫(yī)師處方平均費(fèi)用上的差異用來(lái)初步對(duì)比在相同科室內(nèi)臺(tái)灣醫(yī)師與大陸醫(yī)師在平均門診費(fèi)用上的差異情況。因?yàn)樘幱谙嗤剖遥吹募膊》N類大致相同，具有較好的可比性。平均門診費(fèi)用之間的差異僅能初步直觀地呈現(xiàn)現(xiàn)狀，但要說明其間的差異具有普遍性則需要進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，均數(shù)間比較不可做出判斷，所以在分析均數(shù)差異后對(duì)此進(jìn)行T檢驗(yàn)，用來(lái)判斷其差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 同科別的醫(yī)師處方平均費(fèi)用

從上表數(shù)據(jù)分析，大陸醫(yī)師的平均門診費(fèi)用皆高于同科內(nèi)的臺(tái)灣醫(yī)師。

1.3.2 相同科室醫(yī)師門診處方平均費(fèi)用差別假設(shè)檢驗(yàn)

表2 各科門診費(fèi)用差異檢驗(yàn)

從表2的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出，3個(gè)科室的醫(yī)師門診處方費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大陸醫(yī)師平均門診處方費(fèi)用比臺(tái)灣醫(yī)師要高。

2 大陸門診費(fèi)用比臺(tái)灣門診費(fèi)用高的經(jīng)濟(jì)學(xué)原因

2.1 “經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)

西方經(jīng)濟(jì)學(xué)把自利作為人類行為的基本前提，從而本質(zhì)上排斥了利他行為對(duì)經(jīng)濟(jì)研究的意義，這一傳統(tǒng)可追溯到所謂的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)( economic man hypothesis) 。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)務(wù)人員既是“社會(huì)人”，也是“經(jīng)濟(jì)人”。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說，同樣追求自身效用最大化，包括理想的報(bào)酬，工作中的受尊重，足夠的閑暇和休息等。作為經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，當(dāng)自身利益未滿足時(shí)，就要從其他途徑獲取利益，這使他不再以最低成本幫助患者。因此，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的利益與自身期望得到的利益不對(duì)稱時(shí)，趨利行為自然就發(fā)生。

2.2 大陸醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的付費(fèi)機(jī)制不合理

目前，大陸總體醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，忽視了醫(yī)生知識(shí)勞動(dòng)的價(jià)值，醫(yī)生的腦力和體力勞動(dòng)是廉價(jià)的，醫(yī)生公開收入偏低，作為高技術(shù)工種，醫(yī)生們的月薪一般只有數(shù)千元，決定了醫(yī)生不可避免的趨利傾向，但利用輔助檢查的收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。另外允許在處方過程中獲得15%~20%的藥品加價(jià)。這些政策促使醫(yī)生更多利用儀器設(shè)備，開高價(jià)藥、大處方，追求藥品回扣率和誘導(dǎo)服務(wù)，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍。直接導(dǎo)致門診醫(yī)療費(fèi)用上漲和資源浪費(fèi)。

3 從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去控制門診費(fèi)用的增長(zhǎng)

3.1 借鑒臺(tái)灣的PF制度，充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值

改變門診費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，從根本上避免醫(yī)生收入與檢查治療、藥品費(fèi)用掛鉤，減少醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)狀況的發(fā)生，才能促使醫(yī)院和醫(yī)生真正在診斷和治療上提高水平，合理控制門診費(fèi)用。

實(shí)施PF制度，就是倡導(dǎo)一種多耕耘、多收獲的理念，改變不同工而同酬的大鍋飯心態(tài)，啟發(fā)醫(yī)師工作士氣，消除醫(yī)務(wù)人員的趨利行為。Physician Fee，簡(jiǎn)稱PF制度，是指對(duì)于醫(yī)師費(fèi)項(xiàng)目，凡由主治醫(yī)師親自操作或判讀的項(xiàng)目，應(yīng)分別依各項(xiàng)不同性質(zhì)，全部或部分歸屬該醫(yī)師所有。醫(yī)師各項(xiàng)所得的提成比例依照各項(xiàng)目不同的性質(zhì)來(lái)確定，原則如下：(1)危險(xiǎn)性及困難度高者，其提成比率亦高；(2)量少者提成比率高，量多者提成比率低；(3)只負(fù)監(jiān)督責(zé)任，而非親自操作者，提成比率最低，如檢驗(yàn)、復(fù)檢；(4)花費(fèi)時(shí)間多者，提成比率高；少者提成比率低，前者如血管攝影，后者如胸部攝影；(5)使用設(shè)備人員多者提成比率低，設(shè)備便宜、人員少者提成比率高。為避免少數(shù)醫(yī)師診療太多病人，工作超量，這樣不但影響醫(yī)療質(zhì)量，也會(huì)影響年輕醫(yī)師的收入，臺(tái)灣在實(shí)行PF制度中采用Pooling (醫(yī)師所得再分配)，以及控制全院Ceiling(醫(yī)師所得上限)的方法來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。各主治醫(yī)師其每月PF收入先進(jìn)行科內(nèi)再分配。如超過所定的上限點(diǎn)，則每增加一定數(shù)額，應(yīng)依照所定的百分比扣減。

醫(yī)院醫(yī)師所得上限點(diǎn)的公式：

其中，IPF：個(gè)人績(jī)效所得，I：主治醫(yī)師所得百分比，DPF：全科績(jī)效所得，N：全科主治醫(yī)師人數(shù)。

3.2 對(duì)門診費(fèi)用施行作業(yè)成本管理和本-量-利分析

3.2.1門診收入

門診醫(yī)療科室的直接收入，全額計(jì)入科室收入，包括掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、本科檢查費(fèi)、本科手術(shù)費(fèi)、搶救費(fèi)、材料費(fèi)、氧氣費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、注射費(fèi)等。

門診醫(yī)療科室的間接收入，按一定比例計(jì)入科室收入，其中：西藥為3%、中成藥為4%、中草藥為5%；各種檢查收入的10%。

3.2.2門診發(fā)生成本

門診科室發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)成本可分為直接成本和間接成本。其中直接成本包括人員成本、藥品成本、材料成本、折舊及維修購(gòu)置費(fèi)、公務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用。對(duì)直接成本可以進(jìn)一步的細(xì)分，人員成本：工資、補(bǔ)助工資、其他工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)特殊費(fèi)用成本；藥品成本: 藥品費(fèi)、原材料、制劑材料消耗；材料成本: 包括衛(wèi)生材料費(fèi)、其他材料費(fèi)、低值易耗品；折舊及維修購(gòu)置費(fèi):日常維修、提取折舊及租金；公共業(yè)務(wù)費(fèi)：辦公費(fèi)、郵資電話費(fèi)、差旅費(fèi)、宣傳學(xué)習(xí)費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、水電費(fèi)、暖氣費(fèi)、科研費(fèi)、墊付的會(huì)診費(fèi)、采購(gòu)成本；其他費(fèi)用：包括房屋租賃費(fèi)、設(shè)備租賃費(fèi)以及不包括在以上各項(xiàng)目中的費(fèi)用，如招待費(fèi)、醫(yī)療糾紛賠償?shù)?。間接成本包括管理費(fèi)用、預(yù)提費(fèi)用、待攤費(fèi)用。其中，管理費(fèi)用：管理人員的工資、補(bǔ)助工資、其他工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用等；預(yù)提費(fèi)用:提取工會(huì)經(jīng)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)、折舊及租金、醫(yī)療保險(xiǎn)、教學(xué)假補(bǔ)貼、合同工的養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)；待攤費(fèi)用：書報(bào)雜志費(fèi)、大修費(fèi)、職工取暖費(fèi)、降溫費(fèi)。

3.2.3門診醫(yī)療服務(wù)的作業(yè)成本管理

作業(yè)成本法簡(jiǎn)稱ABC法，把門診發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)劃分成一系列相互關(guān)聯(lián)的作業(yè)，每進(jìn)行一項(xiàng)作業(yè)都要耗用一定的醫(yī)療資源；而醫(yī)療服務(wù)需要通過這一系列的作業(yè)來(lái)完成。因而，醫(yī)療服務(wù)的成本實(shí)際上就是全部作業(yè)所消耗資源的總和。

醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程中會(huì)發(fā)生各種費(fèi)用，就像生產(chǎn)產(chǎn)品的企業(yè)一樣，所不同的是，醫(yī)生輸出的是一種特殊的產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）。作業(yè)成本法的特點(diǎn)，是相對(duì)于以產(chǎn)量為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)成本計(jì)算方法而言的，作業(yè)成本法的基本指導(dǎo)思想是：產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源。根據(jù)這一思想，作業(yè)成本法把成本計(jì)算過程劃分為兩個(gè)階段。第一階段，將作業(yè)執(zhí)行中耗費(fèi)的醫(yī)療資源追溯到作業(yè)，并根據(jù)作業(yè)動(dòng)因計(jì)算作業(yè)成本分配率；第二，根據(jù)作業(yè)分配率和醫(yī)療服務(wù)所耗費(fèi)作業(yè)的數(shù)量，將作業(yè)成本追溯到各有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

圖1 門診醫(yī)療服務(wù)的作業(yè)成本管理

如圖1所示，資源動(dòng)因是引起作業(yè)成本變動(dòng)的因素；作業(yè)動(dòng)因是引起醫(yī)療服務(wù)成本變動(dòng)的因素，在明確上述概念和成本歸集發(fā)生的過程后，就可以把在門診發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)，劃分成相關(guān)的一系列作業(yè)，最后根據(jù)資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因把上述醫(yī)療的直接成本和間接成本歸集到各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算出每種醫(yī)療服務(wù)的成本，使醫(yī)療服務(wù)成本量化，在量化的基礎(chǔ)上我們可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行監(jiān)控、核算、標(biāo)準(zhǔn)化，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格（門診費(fèi)用）有一個(gè)理性的認(rèn)識(shí)，有利于控制門診費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3.2.4門診醫(yī)療服務(wù)的本-量-利分析

圖2 門診醫(yī)療服務(wù)的本-量-利分析

通過本-量-利財(cái)務(wù)模型，可以分析當(dāng)產(chǎn)出水平、售價(jià)、變動(dòng)或固定成本改變時(shí)，總成本、總收益及利潤(rùn)的改變情形。就醫(yī)院而言，則具體指醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的變動(dòng)或固定成本的變化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和收益的影響。大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前這方面的分析核算相對(duì)薄弱，目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只盲目通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（門診費(fèi)用）和提供更多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來(lái)提高利潤(rùn)，雖然能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)顯著的收益，但造成的不良后果也是很嚴(yán)重的，本-量-利模型從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)成本來(lái)考慮利潤(rùn)，充分體現(xiàn)了控制醫(yī)療服務(wù)成本的重要性，為門診費(fèi)用的控制帶來(lái)了曙光，目前臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院、明基醫(yī)院正在采用這一財(cái)務(wù)模型，在門診費(fèi)用控制方面取得了顯著的成效，醫(yī)院在取得良好效益的同時(shí)，也深受百姓的好評(píng)，因此值得內(nèi)地醫(yī)院學(xué)習(xí)和借鑒。

4 本文觀點(diǎn)

在大多數(shù)情況下，臺(tái)灣醫(yī)師門診費(fèi)用較大陸醫(yī)師低。由于差異的存在，說明臺(tái)灣的醫(yī)療制度值得大陸借鑒用于控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。醫(yī)師診療費(fèi)制度(Physician Fee，簡(jiǎn)稱PF制度)的實(shí)施顯著改善了醫(yī)務(wù)人員的趨利行為，有效解決給患者多做檢查、做大檢查，多開藥、開貴藥增加收入這一問題；同時(shí)在臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較注重醫(yī)療行為的本-量-利分析。這一模型的引入使醫(yī)療費(fèi)用的控制受到重視，對(duì)門診費(fèi)用的控制也帶來(lái)了曙光和方法。目前大陸這方面的分析核算相對(duì)薄弱，值得內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)和借鑒。

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魯翔，Email：luxiang66@njmu.edu.cn。