朱安平,李作坤,王國(guó)政,宋志杰,汪 暉,楊 云

(中國(guó)人民解放軍第477醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北 襄樊 441003)

隨著人口老齡化,慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年增加,頑固性心力衰竭也越來(lái)越常見(jiàn)。頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭,是指經(jīng)常規(guī)積極抗心力衰竭治療2周以上,心力衰竭不見(jiàn)好轉(zhuǎn),甚或有惡化傾向,而非心臟情況已至終末期不可逆者[1]。如不及時(shí)救治,臨床病死率較高。近年來(lái),筆者采用鹽酸多巴胺聯(lián)合鹽酸多巴酚丁胺、硝酸甘油治療頑固性心力衰竭患者38例,取得了較好的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年1月在中國(guó)人民解放軍第477醫(yī)院住院的頑固性心力衰竭患者38例,均符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男20例,女18例;年齡40～85歲,平均(60.511.4)歲。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例,高血壓性心臟病10例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病5例,肺原性心臟病5例,擴(kuò)張型心肌病2例,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病2例,先天性心臟病1例。按文獻(xiàn)[3]心功能分級(jí): 級(jí)23例,級(jí)15例。全部病例血壓不低于90/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),并排除青光眼患者。

1.2 治療方法

38例患者均采用常規(guī)治療,包括:臥床休息、低鹽飲食、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗血小板聚集及控制感染和血壓、糾正水電解質(zhì)、代謝紊亂等。在此基礎(chǔ)上,采用鹽酸多巴胺注射液(江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司,批號(hào):091123)20～60 mg、鹽酸多巴酚丁胺注射液(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):20081003)20～80 mg、硝酸甘油注射液(北京益民藥業(yè)有限公司,批號(hào):20091219)5～10 mg分別加入5%葡萄糖注射液(糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液)250 mL靜脈滴注。硝酸甘油5～50 g min-1速度控制滴速(具體根據(jù)血壓、心率等變化在上述范圍內(nèi)調(diào)節(jié)),1次 d-1。療程為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察38例患者治療前后心功能檢測(cè)指標(biāo)[射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、每搏心搏出量(SV)]的變化及治療后臨床療效、不良反應(yīng)等情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:心功能改善2級(jí)或以上,患者呼吸困難、紫紺、水腫及肺部啰音消失或明顯減輕;有效:心功能改善1級(jí),上述癥狀、體征部分減輕或好轉(zhuǎn);無(wú)效:心功能無(wú)明顯改善或加重,上述癥狀、體征無(wú)變化甚至惡化[2]?？傆行剩絒(顯效+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)] 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 38例患者治療7 d后,顯效11例,有效20例,無(wú)效7例;總有效率為81.6%。

2) 38例患者治療 7 d后EF、SV、LVEDD值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 38例患者不同治療時(shí)間心功能檢測(cè)指標(biāo)的比較

3) 不良反應(yīng)。有3例出現(xiàn)不同程度的面紅、頭部脹痛及心慌等,給予減慢滴速后癥狀減輕或消失,并完成療程。

3 討論

慢性心力衰竭尤其是頑固性心力衰竭患者,大多病程長(zhǎng),病因難糾正,已造成心肌、瓣膜嚴(yán)重?fù)p害,常有心室腔的明顯擴(kuò)大,對(duì)洋地黃、利尿、擴(kuò)血管等各種治療反應(yīng)較差。在常規(guī)治療無(wú)效的情況下,非洋地黃正性肌力藥物與血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用成為治療頑固性心力衰竭的主要方法。本研究應(yīng)用鹽酸多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺及硝酸甘油聯(lián)合治療,其總有效率達(dá)81.6%。其理論依據(jù)是: 多巴胺和多巴酚丁胺均能興奮心臟 受體,激活腺苷環(huán)化酶,使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷,促進(jìn)Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而增加心肌收縮力,增加心排出量和降低肺毛細(xì)血管楔壓,改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)。多巴酚丁胺具有選擇性很強(qiáng)的 受體作用,其強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺,對(duì)血壓、左室充盈壓和心率影響小。 小劑量多巴胺2～5 g kg-1min-1興奮多巴胺受體,對(duì)腎臟血管有明顯擴(kuò)張作用,增加腎血流量,提高腎小球?yàn)V過(guò)率,緩解利尿劑抵抗[4-5]。多巴酚丁胺與多巴胺合用可增強(qiáng)療效,起到強(qiáng)心利尿的雙重作用。 硝酸苷油可直接作用于血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞,通過(guò)生物轉(zhuǎn)化釋放活性代謝產(chǎn)物NO。NO是體內(nèi)最主要的舒血管物質(zhì),它作用于血管平滑肌細(xì)胞,減少鈣釋放,并阻滯鈣通道,導(dǎo)致血管平滑肌舒張,擴(kuò)張外周靜脈、肺小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈。因此硝酸甘油可以減少回心血量,降低肺循環(huán)阻力、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、左室舒張末壓,使肺瘀血和肺水腫減輕;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供血[6]。

本研究結(jié)果表明,鹽酸多巴胺聯(lián)合鹽酸多巴酚丁胺、硝酸甘油治療頑固性心力衰竭可提高心排血量,降低左心室充盈壓,又避免硝酸甘油所致血壓降低影響有效灌注。且療效顯著,無(wú)明顯不良反應(yīng)。

[1] 梅克治,鄒筱冬,韋建瑞.頑固性心衰的治療(一)[J].嶺南心血管病雜志,2001,7(5):319-320.

[2] 陳國(guó)偉,鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].4版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1997:585.

[3] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:80-81.

[4] 李寨,劉紀(jì)寧.酚妥拉明與硝酸甘油治療急性左心衰的療效[J].西部醫(yī)學(xué),2008,17(4):278-279.

[5] 張碩,馬燕,騰月.心力衰竭的藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(22):1875-1877.

[6] 江明性.實(shí)用藥物學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:2491.