蘇秀玲 王敬衍

(山東濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院,272200)

呼吸道感染疾病作為臨床常見病、多發(fā)病,與抗生素的使用密切相關(guān)。隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素及介入性治療的廣泛應(yīng)用,細菌感染率和耐藥率呈逐年上升趨勢。因此做好細菌耐藥性監(jiān)測,合理使用抗生素,控制細菌耐藥發(fā)生發(fā)展勢在必行。為幫助臨床醫(yī)師及時診斷合理治療,掌握細菌感染的種類及耐藥性情況,控制細菌耐藥性的進一步提高,現(xiàn)就我院 2008年 1月～2009年 1月的送檢痰標本728例分離培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行致病菌分布和耐藥性分析。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集我院 2008年 1月～2009年 1月送檢的痰標本共 728例。

1.1.1 取材 晨起生理鹽水漱口后咯痰至無菌容器中,立即送檢,先行涂片,鏡檢白細胞與上皮細胞的比大于 2.5為合格痰,不合格者重新留取。

1.1.2 培養(yǎng)基 自制血平板、巧克力平板及沙保弱氏培養(yǎng)基。

1.1.3 儀器 法國生物梅里埃全自動細菌鑒定儀Vitek系統(tǒng)及配套鑒定卡和藥敏卡。

1.2 方法 取痰標本粘液部分分別接種在血平板、巧克力平板及沙保羅培養(yǎng)基上,放置 37℃培養(yǎng)箱中孵育 18h～ 24h后,對可疑菌落進行分純培養(yǎng)。

1.2.1 菌株鑒定 制備菌落懸液后用法國生物梅里埃全自動細菌鑒定儀 Vitek系統(tǒng)配套鑒定卡進行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 用法國生物梅里埃全自動細菌鑒定儀 V itek系統(tǒng)配套藥敏卡進行藥敏試驗,按美國實驗室標準委員會(NCCLS)標準判斷藥敏結(jié)果。革蘭氏陽性球菌藥敏采用手工藥敏紙片擴散法,藥敏紙片及 M-H瓊脂使用北京天壇醫(yī)藥生物公司的產(chǎn)品,試驗嚴格按照《全國臨床檢驗規(guī)程》操作。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)的結(jié)果 728例痰標本中培養(yǎng)結(jié)果陽性的有 492例,占痰培養(yǎng)標本總數(shù)的 67.6%。共分離出病原菌 590株,其中,真菌菌株 403株,包括單細胞真菌 398株,多細胞真菌 5株;細菌 187株,分別是革蘭氏陰性菌 134株,革蘭氏陽性菌 53株;另外,分離出 2種致病菌的標本 98例,分離出 3種致病菌的標本 1例。痰培養(yǎng)結(jié)果見表 1,其中 N=590。

2.1.1 真菌的分布 標本分離到的真菌除 5株霉菌外,其余均為酵母菌共 398株,其中白假絲酵母菌293株、光滑假絲酵母菌 48株、熱帶假絲酵母菌 35株、克柔假絲酵母菌 22株。真菌的分布情況見表 2(N=590)。

2.1.2 細菌的分布

2.1.2 .1 革蘭氏陰性桿菌的分布 標本中分離到的革蘭氏陰性桿菌中共有腸桿菌 94株,其中數(shù)量最多的是肺炎克雷伯菌 32株占致病菌總數(shù)的 5.4%,其次是大腸埃希菌 16株占致病菌總數(shù)的 2.7%,非發(fā)酵菌 38株,其中鮑曼復(fù)合不動桿菌 18株(占3.0%)、銅綠假單胞菌 17株 (占 2.9%)。

表 1 痰培養(yǎng)結(jié)果

2.1.2 .2 革蘭氏陽性球菌的分布 標本中分離到的革蘭氏陽性球菌中葡萄球菌 29株,其中有凝固酶陰性葡萄球菌 19株、金黃色葡萄球菌 10株;鏈球菌24株,其中有肺炎鏈球菌 15株、化膿性鏈球菌 6株,分布情況見表 2(N=590)。

表 2 革蘭氏陽性球菌的分布

2.2 致病菌的藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 真菌的耐藥性 通過全自動細菌鑒定儀體外藥敏實驗表明真菌對常用 6種抗生素的耐藥情況是耐藥率最高的抗真菌藥物是酮康唑,耐藥菌株占52.3%;耐藥率最低,敏感性最好的抗生素是 5-氟孢嘧啶,耐藥菌株數(shù)僅占 3.3%。真菌的耐藥情況見表3。

表 3 真菌對常用抗菌藥物的耐藥情況分布

2.2.2 細菌的耐藥性

2.2.2 .1 革蘭氏陰性桿菌的耐藥性 對革蘭氏陰性桿菌的藥敏試驗進行統(tǒng)計,其中氨芐西林的耐藥率最高占 88.8%,其次是頭孢類抗生素頭孢唑啉的耐藥率為 73.1%;耐藥率最低的抗生素是亞安培南,耐藥菌株僅有 2.1%。革蘭氏陰性桿菌對 15種常見抗菌藥物的耐藥情況見表 4。

2.2.2 .2 革蘭氏陽性球菌耐藥性 革蘭氏陽性球菌的藥敏試驗使用包括青霉素在內(nèi)的共 11種常用抗生素,其中耐藥率最高的是紅霉素占 76%,其次是青霉素耐藥菌株占 66%;耐藥率最低的抗生素是萬古霉素,未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的菌株。

2.3 ESBLs菌的分布及藥敏情況 ESBLs和非ESBLs菌的分布及藥敏 分離到的肺炎克雷伯菌中有 8株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株,占肺炎克雷伯菌總數(shù)的 25.0%;大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株共有 10株,大腸埃希菌總數(shù)的 62.5%;另外,在粘質(zhì)沙雷菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株 2株,其余革蘭氏陰性桿菌均無產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株,ESBLs和非 ESBLs菌的耐藥情況見表 5。

表 4 革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

表 5 ESBLs和非 ESBLs菌的耐藥率

3 討論

近年來,呼吸道感染病原學隨病種、病情、時間和環(huán)境不同而發(fā)生明顯改變。本文對我院 2008年 1月～2009年 1月一年間分離到的 590株致病菌進行分析統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)來我院就診的呼吸道感染患者主要以真菌感染為主。本次調(diào)查中,492例痰標本培養(yǎng)出的致病菌中,真菌占 68.3%。與國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)統(tǒng)計的病菌分布情況截然不同[1～3],真菌感染成為了呼吸道感染的主要致病菌。引起真菌感染上升的主要原因可能有以下幾個方面:(1)臨床醫(yī)生使用抗生素的指征掌握不嚴,(2)細菌培養(yǎng)意識淡薄,(3)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,(4)濫用激素,尤其在一些基層醫(yī)療單位,激素成了常規(guī)用藥,(5)惡性腫瘤和惡性血液病、艾滋病、糖尿病、自身免疫病、長期吸毒、人口老齡化等免疫受損人群的快速增加。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)真菌感染者平均年齡 71歲,明顯高于同期送檢痰標本患者的平均年齡(52歲),提示真菌感染以老年患者居多。這與老年人體弱多病,機體免疫機能下降,易發(fā)生真菌感染有關(guān)。其次,慢性疾病和多種疾病并存的患者,由于長期反復(fù)大量應(yīng)用抗生素,體內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡遭到破壞,也極易發(fā)生真菌感染。惡性腫瘤患者由于放化療破壞了機體免疫功能,導(dǎo)致真菌感染。故臨床上老年患者、慢性病和惡性腫瘤患者應(yīng)注意避免真菌感染。

另外,從 398株酵母樣真菌的藥敏結(jié)果可以看出,酵母樣真菌對 5-氟孢嘧啶、兩性霉素 B、制霉菌素的敏感性非常好,耐藥率低,對益康唑、咪康唑、酮康唑等唑類藥物均有不同程度的耐藥。而其中白假絲酵母菌對制菌霉素的耐藥率只有 0.7%,明確低于其他酵母菌;光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對益康唑的耐藥率分別是 2.1%和 0,明顯低于白假絲酵母菌 54.9%和熱帶假絲酵母菌 45.7%的耐藥率[8];熱帶假絲酵母菌對酮康唑的耐藥率則只有2.1%,明顯低于其他酵母菌對酮康唑的耐藥率。

根據(jù)體外藥敏結(jié)果來看,5-氟孢嘧啶、兩性霉素 B、制霉菌素是臨床治療真菌感染的首選藥物,但在臨床實際治療時,5-氟孢嘧啶往往療效不佳,可能與用藥量大,療程長易產(chǎn)生耐藥有關(guān);制菌霉素給藥途徑單一,主要是外部用藥,治療范圍窄,選擇余地不大;兩性霉素 B對腎臟毒性大,服用后可有寒顫、高熱、惡心、嘔吐等副作用,因具有廣泛的真菌殺傷性和有效性,兩性霉素 B仍是治療呼吸道真菌感染的首選藥物[7]。

統(tǒng)計結(jié)果可以看出,革蘭氏陰性桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率已經(jīng)高達 70%以上;對頭孢吡肟、慶大霉素、亞安培南、派拉西林 /他唑巴坦的耐藥率相對較低(＜20%),尤其對亞胺培南的耐藥率僅為 2.1%;對其他的抗生素則表現(xiàn)為不同程度的耐藥性(20%～50%)。除此之外,醋酸鈣鮑曼氏復(fù)合不動桿菌對氨曲南和呋喃妥因的耐藥率極高,分別達到 83.3%和 88.9%;銅綠假單胞菌對氨芐西林 /舒巴坦,頭孢曲松,復(fù)方新諾明的耐藥率分別為88.2%,88.2%和 94.1%;大腸桿菌則對氨芐西林 /舒巴坦(87.5%),環(huán)丙沙星 (100%),左氧氟沙星(87.5%),復(fù)方新諾明 (100%)均有較高耐藥性;粘質(zhì)沙雷菌對呋喃妥因的耐藥較高(83.3%);陰溝腸桿菌對氨芐西林 /舒巴坦和妥布霉素的耐藥分別是90%和 80%。

此次調(diào)查中分離到的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別是 25.0%和62.5%,比例明顯高于國內(nèi)其他報道[4～6],這主要是由于臨床對頭孢三代菌素的廣泛使用,誘導(dǎo)了細菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶不僅能分解第 1、2代頭孢菌素和有青霉素類抗生素,而且能分解第 3代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素,甚至可以分解第 4代頭孢菌素,是細菌對頭孢他啶、氨曲南、氨芐西林等抗生素產(chǎn)生耐藥最常見最重要的機制。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株即使體外試驗對青霉素類、頭孢菌素類或氨曲南部分藥敏感,但臨床上可能治療無效,因此,NCCLS已明確規(guī)定[7～8],對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株,不管體外藥敏試驗結(jié)果如何均應(yīng)報告為耐所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南。碳青霉烯類抗生素亞胺培南對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株具有強大的抗菌活性,未發(fā)現(xiàn)有耐亞胺培南的菌株,這是由于亞胺培南具有特殊的β-內(nèi)酰胺環(huán),且對分子分類法的 C組β2內(nèi)酰胺酶(Bush分類法的Ⅰ類酶)穩(wěn)定,故能發(fā)揮其良好的抗菌效能[9]。β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株也有極強的抑制作用,ESBLs菌株對派拉西林 /他唑巴坦的耐藥率僅為 0.5%。此外,除對氨基糖苷類的慶大霉素的耐藥率為 16.7%,其他各種常用抗生素的耐藥率大于 60%。通過數(shù)據(jù)可以看出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株耐藥性要明顯高于不產(chǎn)其他菌株超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株,因此加強 ESBLs菌株的監(jiān)測,合理應(yīng)用抗生素,控制 ESBLs耐藥菌株的產(chǎn)生和流行是減少革蘭氏陰性菌耐藥性形成的重要措施。

世界范圍內(nèi)因為抗生素的多樣化和臨床選擇抗生素的隨機性,人們對于抗生素存在著濫用的情況,尤其在急診科,存在流水作業(yè),不同的醫(yī)生對同一個病人會選擇不同的抗生素,這同時也選擇了致病菌,導(dǎo)致了致病菌的耐藥率的逐年上升。因此合理使用抗生素成為防止細菌耐藥的一大重要策略。要合理的使用抗生素,除了加強規(guī)范化的經(jīng)驗性治療外,最重要的是明確感染患者的病原菌及其藥敏情況,以便針對性地使用抗生素。因此快速而準確的細菌培養(yǎng)是急需解決的問題。

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