[摘 要]隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的頒布，新一輪醫(yī)療體制改革正式上位。本文通過(guò)剖析我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題，結(jié)合新的醫(yī)改意見(jiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)做出全新界定，并建立線性規(guī)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平與效率進(jìn)行了深入分析，從而得出結(jié)論并提出政策建議:為了使社會(huì)效用最大化，政府須根據(jù)每個(gè)家庭的收入、對(duì)醫(yī)療物品和服務(wù)消費(fèi)的不同效用來(lái)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，這樣才能從真正意義上推行公平與效率兼具的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn) 公平 效率

2009年3月17日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)。該《意見(jiàn)》中最為核心、最為明確、最具有操作性的部分就是“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！?實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的具體措施，就是完善現(xiàn)有的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本運(yùn)作是參保者平時(shí)繳納保費(fèi)，看病治病時(shí)只需支付醫(yī)藥費(fèi)用的一小部分，而醫(yī)藥費(fèi)用的大部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是把生病者的醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分?jǐn)?，即在健康的人和生病的人之間分?jǐn)?，也在患者的生病時(shí)段和健康時(shí)段分?jǐn)偂?/p>

但是，目前全社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的制定是統(tǒng)一的。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納中，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%;除政府給予補(bǔ)助外，城鎮(zhèn)參保居民戶和農(nóng)村參保戶按參保檔次繳納保險(xiǎn)費(fèi)。顯然，各個(gè)職工和家庭的收入水平、消費(fèi)需求、參保效用都是不一樣的，制定統(tǒng)一的保險(xiǎn)費(fèi)率是否真的能夠解決“看病難”的問(wèn)題，特別是低收入家庭“看病難”的問(wèn)題呢?是否真的能夠?qū)崿F(xiàn)全社會(huì)效用最大化呢?

一、我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)1998年12月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))和衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部于2003年1月下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》以及2007年7月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))三份標(biāo)志性文件確立的。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率約為職工工資的6%，職工繳費(fèi)率為工資水平的2%。所繳費(fèi)用嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定分流進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶并分別進(jìn)行核算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，每人每年繳費(fèi)不低于10元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位按照參保檔次繳納保費(fèi)，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

雖然統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)從表面上來(lái)看體現(xiàn)了社會(huì)公平，但是從另一方面來(lái)說(shuō)也制約和削弱了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障內(nèi)容增加公民基本保障的作用。舉例來(lái)說(shuō)，按照《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(渝府發(fā)〔2007〕113號(hào))，城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，有兩個(gè)參保檔次可以選擇，除去政府每人每年40元的補(bǔ)助外，選擇一檔的居民每人每年繳納10元，選擇二檔的居民每人每年繳納120元。但是，只有二檔籌資水平才包括惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療等3種重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用。然而，在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不能做出準(zhǔn)確預(yù)期的情況下，選擇參保類型時(shí)，大多數(shù)低收入城鎮(zhèn)居民會(huì)選擇繳費(fèi)低、籌資水平相對(duì)低的參保檔次。結(jié)果就是，當(dāng)特病風(fēng)險(xiǎn)降臨時(shí)，越困難的家庭越不能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，也越不能得到醫(yī)療保障。

由此可見(jiàn)，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多問(wèn)題。

1.由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程性、周期性及各種原因所引起的工資剛性等因素實(shí)質(zhì)存在。

從本質(zhì)上看，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，我國(guó)公民每年都在以相對(duì)固定的額度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)核算體系的獨(dú)立性以及每年繳費(fèi)額度間巨大并有可能繼續(xù)擴(kuò)大的差異性，不僅提高了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、構(gòu)建和諧社會(huì)的現(xiàn)實(shí)難度，也為日后有效促進(jìn)社會(huì)公平與效率埋下了隱憂。

3.我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)職能主要在于風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移，即偏向于保險(xiǎn)的金融職能。

對(duì)大多數(shù)居民(主要是城鎮(zhèn)居民)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到了一定的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移作用，部分還受益于補(bǔ)償轉(zhuǎn)移;對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)更多的只是它們的一種融資手段，在這個(gè)意義上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要性質(zhì)還是一種金融工具。

4.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在分散風(fēng)險(xiǎn)方面效率不高。

在現(xiàn)實(shí)生活中，人們面臨的病患風(fēng)險(xiǎn)主要是一些分散的、不確定性相對(duì)低但容易發(fā)生且費(fèi)用不太高的隨機(jī)事件，如感冒、發(fā)燒等小病癥，個(gè)人醫(yī)保賬戶也主要用于應(yīng)對(duì)這些常見(jiàn)的病癥的發(fā)生以及體檢或常備藥物的購(gòu)買。但隨著近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的飛速飆升，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中劃歸個(gè)人賬戶的部分在應(yīng)付上述開支方面已出現(xiàn)較大缺口，顯著增加了人們的生活負(fù)擔(dān)。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)的利用存在不公平性。由于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的城鄉(xiāng)差異以及不同企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益為其職工分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)比率的區(qū)別，醫(yī)療保險(xiǎn)不能做到人人平等。由此可見(jiàn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在其公益物品性質(zhì)方面存在缺失，這種缺失使得資源的配置缺乏效率，財(cái)富的分配有失公平，對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)公平和構(gòu)建和諧社會(huì)都存在負(fù)面效應(yīng)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)界定

要想對(duì)癥下藥，就必須先準(zhǔn)確把握基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。這方面理論界主要存在以下三種觀點(diǎn):第一種是公共物品(public good)說(shuō)。持此說(shuō)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的外部效應(yīng)，具有公共物品或準(zhǔn)公共物品的特征。但醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性都不能完全滿足，公共物品說(shuō)因此受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。第二種是公益物品(public good)說(shuō)。公共物品具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，限制條件非常嚴(yán)格。通過(guò)先后放松這兩個(gè)約束條件，可將其分類為:純公共物品、俱樂(lè)部物品(club good)和準(zhǔn)公共物品(quasi-public good)。準(zhǔn)公共物品，即具有有限的非競(jìng)爭(zhēng)性和局部的排他性，又可分為公益物品(如義務(wù)教育、公共圖書館、博物館等)和公共事業(yè)物品(也稱自然壟斷產(chǎn)品，如電信、電力、自來(lái)水等)。公益物品與公害物品對(duì)應(yīng)，最大的特點(diǎn)在于國(guó)家在投資和生產(chǎn)上的壟斷。但可以看出，公益物品說(shuō)與公共物品說(shuō)的區(qū)別不是本質(zhì)上的，只是隨著對(duì)公共物品研究的深化而衍生出來(lái)的。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的興起給出了第三種觀點(diǎn):契約說(shuō)。契約說(shuō)認(rèn)為，保險(xiǎn)委托人與保險(xiǎn)受理人是一種委托代理關(guān)系，其核心問(wèn)題是信息不對(duì)稱，即保險(xiǎn)受理人有可能利用自身的信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)保險(xiǎn)委托人，使其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)有利于自己。這是一種道德風(fēng)險(xiǎn)。

以上提到的三種學(xué)說(shuō)分別立足于不同的視角對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)進(jìn)行了界定。但是，結(jié)合最新出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，我們可以作出新的闡釋。即，醫(yī)療保險(xiǎn)可以劃分為兩類并加以定性:第一類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于公益物品范疇;第二類為其他醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于正常商品(更準(zhǔn)確地說(shuō)，其中的部分商品應(yīng)歸類為奢侈商品)范疇。

三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平與效率的理性思考

基于上述原因，本文根據(jù)家庭的不同偏好，從效率與公平的角度對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行差別定價(jià)，建立模型得出各家庭最優(yōu)繳費(fèi)率，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)效用最大化。

假設(shè)社會(huì)中存在N個(gè)有義務(wù)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，UH(x1，…，xi，…，xn)為家庭H的效用函數(shù)，xi為該家庭每年消費(fèi)物品i的數(shù)量，且有

max UH(x1，…，xn)=VH(p1，…，pi，…，pn，IH)

VH()是間接效用函數(shù)，pi 為物品i的價(jià)格，IH為家庭收入。不考慮人口增長(zhǎng)和收入增長(zhǎng)，那么每年國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入為R，滿足

替代效用之和。由于替代效用為負(fù)，因此，。模型目的就是要使這個(gè)負(fù)值最小化，即最小化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整造成的資源配置的扭曲。

第二，還原⑶式右端第一項(xiàng)的分子，即表示醫(yī)療保險(xiǎn)增加帶來(lái)的家庭效用上升對(duì)社會(huì)福利的貢獻(xiàn)，是約束條件:的拉格朗日乘數(shù)，表示家庭H醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率增加導(dǎo)致其他商品消費(fèi)減少給家庭效用水平帶來(lái)的負(fù)面影響，即增加家庭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所付出的代價(jià)。因此，表示社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率上升后，家庭H對(duì)總體社會(huì)福利水平的凈貢獻(xiàn)，且。根據(jù)含義。其實(shí)就是家庭H的福利，在社會(huì)總福利中的相對(duì)地位，越大，家庭H在社會(huì)福利總的邊際作用就越大。所以說(shuō)明家庭H收入的邊際效用越高就越應(yīng)該受政府的重視，即，較低收入家庭在提高社會(huì)福利水平過(guò)程中需要被賦予較高的權(quán)重。大，就能部分抵消⑶式右端的負(fù)值，也就體現(xiàn)出了醫(yī)療保險(xiǎn)制度中公平的地位。

第三，⑶式右端后兩項(xiàng)，即，則顯示了效率的在其間的作用。表示收入改變對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)的邊際作用，如果，醫(yī)療保險(xiǎn)h是正常商品，如果，醫(yī)療保險(xiǎn)是奢侈品。試圖減小⑶式左端的替代效應(yīng)，即醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)上升所造成的資源扭曲效應(yīng)，就需要擴(kuò)大。具體來(lái)說(shuō)，就是要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(的部分)，尤其是公共醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)貼，對(duì)選擇型醫(yī)療服務(wù)(的部分)，如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)類別中的項(xiàng)目，對(duì)消費(fèi)適當(dāng)放松管制，降低準(zhǔn)入門檻，不斷促進(jìn)并完善其市場(chǎng)化，實(shí)現(xiàn)資源有效配置。

第四，效率與公平是對(duì)立與統(tǒng)一的矛盾。首先，⑶式中的體現(xiàn)了公平的作用，同時(shí)也表明的上升會(huì)減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率增加帶來(lái)的社會(huì)福利扭曲。從這個(gè)意義上說(shuō)，體現(xiàn)了效率與公平的統(tǒng)一。其次，就方法而言，我們對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平費(fèi)率的推導(dǎo)基于新古典假設(shè)，使用了一階條件求解最優(yōu)解?？梢?jiàn)，此處的效率與公平是統(tǒng)一的，效率本身就是對(duì)公平的認(rèn)可，公平也通過(guò)效率來(lái)實(shí)現(xiàn)。再次，對(duì)于⑶式左端給定的負(fù)值，

兩部分存在替代關(guān)系，通過(guò)上述分析可知，這恰是效率與公平的矛盾?？梢?jiàn)，效率與公平又是相互對(duì)立的。

通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中效率與公平的分析，可以看出，為了使社會(huì)效用最大化，政府必須準(zhǔn)確定位自身角色，清晰界定不同醫(yī)療物品和服務(wù)市場(chǎng)界限，并根據(jù)每個(gè)家庭的收入、對(duì)醫(yī)療物品和服務(wù)消費(fèi)的不同效用來(lái)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，這樣才能從真正意義上推行公平與效率兼具的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。

四、政策建議

綜上所述，基于收入不同的家庭對(duì)社會(huì)醫(yī)療物品及服務(wù)的消費(fèi)所得到的不同效用，確定其保險(xiǎn)費(fèi)率的做法有助于提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用效率，促進(jìn)社會(huì)公平。本文據(jù)此提出以下政策建議:

1.以家庭為單位，建立家庭醫(yī)療消費(fèi)信息系統(tǒng)，并通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟蹤確定各家庭在每個(gè)年度內(nèi)對(duì)醫(yī)療物品和服務(wù)的消費(fèi)支出，以此為據(jù)，結(jié)合家庭在對(duì)應(yīng)年度內(nèi)的總收入及家庭中勞動(dòng)者所在企業(yè)當(dāng)年的經(jīng)濟(jì)效益，按照相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療最優(yōu)費(fèi)率確定其應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)額度。

2.提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸個(gè)人保險(xiǎn)賬戶的份額，切實(shí)緩解普通家庭在應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療物品和服務(wù)消費(fèi)時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.對(duì)收入較低的家庭和當(dāng)前面臨大額醫(yī)療費(fèi)用支出的家庭，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)積極發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的職能，加大力度提供有效支持。

4.明確政府部門職能，建立健全醫(yī)療物品和服務(wù)定價(jià)制度。對(duì)日常需求量較大、使用較為普遍的基本醫(yī)療物品和服務(wù)，相關(guān)部門應(yīng)盡力消除信息不對(duì)稱的影響，給予明確定價(jià)，保障廣大人民群眾的利益。對(duì)公益物品性質(zhì)較強(qiáng)的物品和服務(wù)，應(yīng)限制市場(chǎng)對(duì)其價(jià)格的調(diào)控，采取行政定價(jià)的方式，同時(shí)輔以政府的財(cái)政支持。

5.對(duì)選擇性醫(yī)療物品和服務(wù)，應(yīng)積極引進(jìn)和培育市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)資源有效配置。

6.建立健全多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足不同收入層次人群的消費(fèi)和投資需求。

7.加快相關(guān)領(lǐng)域綜合配套改革的步伐，努力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。

8.建立和完善醫(yī)療物品和服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。

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