【摘要】循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展對當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床思維模式產(chǎn)生了重大影響，在臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)過程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法進(jìn)行教學(xué)改革，提高臨床腫瘤學(xué)教學(xué)水平，著重培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)意識、科研創(chuàng)新能力和臨床決策能力，這對腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師的長期發(fā)展具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革

20世紀(jì)90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動(dòng)作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實(shí)際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。

一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育

循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。

循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運(yùn)而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項(xiàng)終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在此過程中通過對學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)，美國70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。

二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變

1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足

當(dāng)前，我國的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實(shí)踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進(jìn)展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識傳授，輕實(shí)踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會(huì)科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對自己專業(yè)臨床實(shí)踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動(dòng)地接受上級醫(yī)師提供的知識?？剖以趥魇谂R床醫(yī)學(xué)知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計(jì)和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。

2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式

循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實(shí)驗(yàn)中的主動(dòng)性，對全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。

循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對前人的經(jīng)驗(yàn)采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗(yàn)”無論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行全盤否認(rèn)，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。

在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨(dú)有的學(xué)科特點(diǎn)及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對性地加強(qiáng)培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解發(fā)展動(dòng)態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評價(jià)相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展，跟上時(shí)代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。

三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)

1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識

主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐中認(rèn)清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學(xué)中以問題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對一個(gè)專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實(shí)踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案，在這個(gè)教學(xué)過程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€(gè)問題的來龍去脈，了解前人認(rèn)識這個(gè)問題的過程以及研究所得出的結(jié)論，通過運(yùn)用所學(xué)過的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動(dòng)局面，沖擊過時(shí)的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。

2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力

加強(qiáng)對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個(gè)步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。

首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo)，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后，一般都會(huì)發(fā)現(xiàn)研究的切入點(diǎn)，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個(gè)科研試驗(yàn)中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計(jì)方案，包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計(jì)等。科研設(shè)計(jì)的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性，而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟(jì)的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計(jì)課題。盡可能采用合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認(rèn)真科學(xué)地對實(shí)驗(yàn)結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實(shí)，進(jìn)行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。

3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力

腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師大多具有較為系統(tǒng)的腫瘤學(xué)專業(yè)知識和較高的外語水平，有的還有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；基本都精通計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，思維活躍，精力充沛，這為腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐提供了良好的條件。在臨床工作中針對具體的問題?；径寄軌蛲ㄟ^自主學(xué)習(xí)解決，加之臨床帶教老師根據(jù)具體病例輔以分析講解診治要點(diǎn)，對于掌握臨床常見病多發(fā)病的診治基本不是問題。除此之外，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師還要根據(jù)所學(xué)專業(yè)知識積極參加科室臨床病例報(bào)告和分析，敢于提出自己的看法和觀點(diǎn)，分析有理有據(jù)，培養(yǎng)獨(dú)立分析病例的能力，踴躍參加專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議，通過網(wǎng)絡(luò)資源檢索臨床最新研究趨勢，動(dòng)態(tài)跟蹤相關(guān)研究熱點(diǎn)的發(fā)展。把握學(xué)術(shù)脈搏。尋找可靠的治療依據(jù)，并能綜合分析后在上級醫(yī)生指導(dǎo)下作出果斷而正確的決策。

總之，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)過程中非常有必要引入循證醫(yī)學(xué)的理念，改變以往被動(dòng)的灌輸式教學(xué)方法，增強(qiáng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師自主學(xué)習(xí)意識，同時(shí)兼顧其臨床實(shí)踐和科研創(chuàng)新兩方面的能力培養(yǎng)。只有這樣，才能造就出基礎(chǔ)理論扎實(shí)、實(shí)踐操作熟練、科研創(chuàng)新能力較強(qiáng)的腫瘤專業(yè)高層次醫(yī)學(xué)人才。