下頜骨是頜面部骨折的好發(fā)部位，以往均采取頜間結(jié)扎或經(jīng)口外切口施術(shù)，用不銹鋼絲復(fù)位固定的方法治療;頜間結(jié)扎，療程長(zhǎng)，影響進(jìn)食，不銹鋼絲固定不穩(wěn)定，療效往往較差，經(jīng)常留有咬合關(guān)系不良及瘢痕明顯等后遺癥。2001年以來(lái)，筆者采用小型鈦板對(duì)下頜骨角部經(jīng)口內(nèi)入路，髁突骨折經(jīng)頜后切口入路行堅(jiān)固內(nèi)固定96例，均取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料:2001年1月～2009年5月共手術(shù)治療經(jīng)X線片及CT掃描確診為線性骨折(粉碎性骨折除外)的下頜骨骨折96例(男80例，女16例)，年齡18～65歲，平均28歲。其中下頜骨頦部骨折40例(其中并髁突骨折21例)，下頜骨體部骨折16例，角部骨折21例(其中并髁突骨折8例)，單純髁突骨折19例;48例髁突骨折中，高位骨折占14例。

1.2材料:內(nèi)固定系統(tǒng)小型鈦板(西安中邦鈦生物材料有限公司)及2.0mm×0.7mm單皮質(zhì)螺釘。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉:下頜骨頦部及體部骨折局部麻醉下手術(shù)，下頜骨角部及髁突骨骨折或合并上頜骨骨折者，采用經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

1.3.2手術(shù)入路:下頜骨頦部、體部及有利型角部骨折都選口內(nèi)切口入路施術(shù)，不利型角部骨折口內(nèi)切口輔以頰部小切口施術(shù)，髁突骨折采用口外頜后切口入路施術(shù)。

1.3.3固定方法:顯露骨折部位后，刮除骨折縫內(nèi)凝血塊或肉芽組織，頜間結(jié)扎或用復(fù)位鉗復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系后，選長(zhǎng)度合適小型鈦板，塑形使之與骨面貼合，頦部骨折，分別于下頜緣上3mm、8mm處用兩塊小型鈦板固定;體部骨折用一塊板于骨折線牙根下與下頜管間固定;角部骨折復(fù)位后于外斜線外側(cè)用一塊鈦板固定，對(duì)于不利型骨折者，口外頰部小切口配合鉆孔，于下緣上5mm處再加一塊鈦板固定。髁突骨折經(jīng)頜后切口入路，充分顯露下頜骨升支部，低位骨折，切口內(nèi)直接復(fù)位用一塊板固定;中位骨折者，先切口內(nèi)復(fù)位，彎板與骨面貼切，標(biāo)志出螺釘鉆孔位置后，將髁突夾持向下?tīng)坷?，垂直骨面鉆孔，先固定鈦板于髁頸部，再?gòu)?fù)位用一塊板固定升支部;高位骨折者，自乙狀切跡到下頜升支后緣垂直斜形截骨，取出下頜升支后緣骨塊，游離取出髁突，手指復(fù)位移位的關(guān)節(jié)盤，體外將游離髁突與下頜升支后緣骨塊復(fù)位后用不銹鋼絲固定，然后回植于關(guān)節(jié)窩，用兩塊鈦板固定升支后緣截骨部。

3.4術(shù)后處理:顱頜繃帶加壓包扎，14例髁突游離再植術(shù)后頜間牽引1周，其余病例均未行頜間牽引，術(shù)后10天開(kāi)始鍛煉張口，1月內(nèi)勿咬硬物，術(shù)后1、6個(gè)月復(fù)診。臨床檢查、攝X線片及CT掃描，測(cè)量張口度，觀察開(kāi)口型及面型，以后臨床追蹤觀察。

2結(jié)果

96例下頜骨骨折，均采用小型鈦板行堅(jiān)固內(nèi)固定，經(jīng)5個(gè)月～8年追蹤觀察，面部形態(tài)均對(duì)稱，咬合關(guān)系正常，張口度3.5～4cm，X線片復(fù)查顯示骨折愈合良好;8例髁突手術(shù)，術(shù)后下唇偏斜，1月后恢復(fù)正常;2例角部骨折，術(shù)后傷口感染，經(jīng)局部換藥痊愈，面部無(wú)瘢痕遺留;14例單側(cè)髁突高位骨折行髁突游離再植術(shù)，開(kāi)口型向患側(cè)輕度偏斜，1例關(guān)節(jié)區(qū)輕度疼痛不適，CT冠狀掃描，髁狀突頂部輕度吸收呈分叉狀，其余再植髁突形態(tài)良好，無(wú)明顯吸收，骨密度正常，關(guān)節(jié)間隙清晰。

3討論

3.1手術(shù)入路:隨著生活水平的提高，人們對(duì)美觀的要求越來(lái)越高，下頜骨手術(shù)以往手術(shù)入路多選頜下切口，有手術(shù)瘢痕明顯，面神經(jīng)損傷幾率高等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者[1-2]主張對(duì)頦部、體部骨折通過(guò)口內(nèi)入路施術(shù)，有顯露較快，損傷小，面部不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，筆者經(jīng)口內(nèi)切口對(duì)頦部骨折、下頜骨體部骨折、角部骨折行內(nèi)固定78例，均正確恢復(fù)了咬合關(guān)系，取得了滿意療效，未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對(duì)不利型下頜角骨折，采用口內(nèi)切口輔以頰部5mm小切口，可完成下頜角下緣上置第二塊板手術(shù)，術(shù)后頰部未顯手術(shù)瘢痕;髁突手術(shù)進(jìn)路有耳前切口、頜下切口、頜后切口及耳前、頜后聯(lián)合切口等選擇。筆者認(rèn)為，髁突高位骨折，無(wú)論耳前切口還是頜下、頜后切口入路，受局部解剖結(jié)構(gòu)的限制，難以直接解剖復(fù)位固定，是口腔頜面外科目前尚未解決的難題之一，采取頜后切口入路，行髁狀突游離再植復(fù)位固定術(shù)，是目前較好的術(shù)式選擇。張治忠等[3]采用口外頜后入路，同時(shí)完成髁頸高、中、低3種骨折的手術(shù)，療效滿意。筆者的體會(huì)，頜后切口，剖開(kāi)腮腺下級(jí)，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，可充分顯露下頜升支部，髁突中、低位手術(shù)復(fù)位固定方便，高位斜形骨折則采取髁狀突游離再植復(fù)位固定術(shù)，具有切口隱蔽、顯露充分、易于手術(shù)操作、面神經(jīng)損傷幾率少等優(yōu)點(diǎn)。較耳前切口術(shù)野狹小、易損傷面神經(jīng)、操作難度大及頜下切口離升支部遠(yuǎn)、不易顯露等缺點(diǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)。本組48側(cè)髁突骨折采用頜后切口入路施術(shù)，未發(fā)生涎瘺及感染等并發(fā)癥，取得了較好的美容效果。僅8例合并面神經(jīng)下頜緣支損傷，下唇向健側(cè)偏斜，1個(gè)月后均恢復(fù)正常。

3.2關(guān)于小型鈦板:小型鈦板是目前下頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定中最常用的接骨材料[4]，具有生物相容性好，不排異，耐腐蝕，良好的延展性，易塑形、易適應(yīng)下頜骨表面形態(tài)，可經(jīng)口內(nèi)切口完成手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后無(wú)需手術(shù)取板，可減少患者二次手術(shù)痛苦，并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所匹配的單皮質(zhì)螺釘可防止損傷牙根和下牙槽神經(jīng)等。筆者應(yīng)用小型鈦板固定下頜骨各部位骨折96例，未見(jiàn)排異反應(yīng)等并發(fā)癥。2例角部骨折，術(shù)后發(fā)生頰部小切口感染，分析原因與同期拔除阻生牙有關(guān)，經(jīng)積極換藥和抗感染治療愈合，未影響骨折愈合及咬合關(guān)系的恢復(fù)。

3.3鈦板固定位置:下頜角部以前骨折按照champy研究的張力帶理想線上置板[4]，頦孔前骨折用兩個(gè)小型板，放在根尖下和下緣固定，近下緣鈦板置于下緣上3mm左右，兩板間距不少于5mm;體部骨折一般用單板水平放在根尖下和下牙槽管之間固定;角部骨折復(fù)位后于外斜線外側(cè)用一塊鈦板固定，對(duì)于不利型骨折者，口外頰部小切口配合鉆孔，于下緣上再用一塊鈦板固定，以防受力時(shí)下緣張開(kāi);髁突骨折中低位者于后緣縱行放置一快板即可達(dá)到穩(wěn)定固定效果;升支部截骨髁突游離再植者，升支部要置兩塊板才能達(dá)到穩(wěn)定固定。本組病例都規(guī)范正確的置板，通過(guò)適宜的切口垂直骨面鉆孔，獲得了可靠的固定，均恢復(fù)了正常咬合關(guān)系，術(shù)后未發(fā)生咬合干擾等并發(fā)癥。

3.3關(guān)于并發(fā)癥的預(yù)防:下頜骨頦部骨折，口內(nèi)切口要離開(kāi)牙齦5mm左右，便于術(shù)后傷口縫合，縫合切口時(shí)要先將骨膜層向上復(fù)位，肌肉骨膜層、粘膜層分層縫合，如直接縫合粘膜層，軟組織復(fù)位不良容易導(dǎo)致頦部軟組織變形。體部骨折口內(nèi)切口手術(shù)時(shí)置板要離開(kāi)頦孔，以防損傷頦神經(jīng);角部骨折手術(shù)易發(fā)生感染，常與拔牙及鈦板固定不穩(wěn)定有關(guān)[5]。嚴(yán)密的傷口縫合，術(shù)后面部加壓包扎，可避免骨膜下積血，正確置板，穩(wěn)定固定，積極保持口腔清潔，均是預(yù)防感染的必要措施。髁突骨折手術(shù)易發(fā)生面神經(jīng)損傷、涎漏及術(shù)后張口受限等并發(fā)癥。筆者選擇頜后切口入路，剖開(kāi)腮腺下級(jí)，顯露下頜骨升支部，完成各型髁突骨折的復(fù)位固定手術(shù)，雖然切口較小，但較頜下切口入路離骨折線近，操作時(shí)向上牽拉傷口，下頜緣支損傷機(jī)會(huì)少，關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)將腮腺組織縫扎，以防涎漏發(fā)生。術(shù)后10天開(kāi)始鍛煉張口，逐漸恢復(fù)張口度，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及強(qiáng)直等并發(fā)癥。關(guān)于髁突游離再植復(fù)位固定術(shù)，目前爭(zhēng)議較大，主要擔(dān)心髁突發(fā)生吸收或壞死。筆者的體會(huì)是，盡量縮短操作時(shí)間，保護(hù)好髁突結(jié)構(gòu)，減少游離髁突在體外暴露的時(shí)間，髁突游離復(fù)位后，用兩塊鈦板作升支部的復(fù)位固定，術(shù)后負(fù)壓引流，頜間牽引固定1周，能較好的預(yù)防感染發(fā)生，有利于骨折愈合。本組14例髁突游離再植術(shù)后，未發(fā)生髁突壞死現(xiàn)象，僅1例髁突頂部輕度吸收呈分叉狀，其余再植髁突形態(tài)良好，骨密度正常，咬合關(guān)系正常，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃紹賢，李家峰.口內(nèi)進(jìn)路手術(shù)治療下頜骨中部骨折[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16(8):1113-1114.

[2]秦春梅，高 嶺，郅克謙，等.口內(nèi)入路堅(jiān)強(qiáng)固定治療下頜骨體部骨折[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(5):635-636.

[3]張治忠，高春蓮，任江濤，等.頜后切口入路髁狀突骨折的手術(shù)治療[J].廣東牙病防治，2009，17(4):161-163.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M]，5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:194.

[5]劉彥普，雷德林.下頜骨骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定治療[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(5):412-414.

[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2009-12-22

編輯/何志斌