[摘要]目的:探討應(yīng)用雙側(cè)紅唇瓣推進(jìn)修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形的臨床效果。方法:切除紅唇瘢痕畸形后，沿缺損兩側(cè)紅白唇交界線切開(kāi)并游離兩側(cè)正常紅唇粘膜肌瓣，長(zhǎng)度一般為1～2cm，向缺損區(qū)推進(jìn)修復(fù)缺損。結(jié)果:術(shù)后患者唇弓形態(tài)完整良好，紅唇豐滿，手術(shù)瘢痕不明顯。結(jié)論:在適應(yīng)證選擇適當(dāng)?shù)那闆r下，應(yīng)用雙側(cè)紅唇瓣推進(jìn)修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形，方法簡(jiǎn)便，效果良好。

[關(guān)鍵詞]唇裂;外科皮瓣;紅唇;手術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R782.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)01-0049-03

Bilateral vermilion flap propelling for repair secondary vermilion deformity of unilateral cleft lip

ZHOU Jian-hong，HE Feng-lan，REN Chang-qun

(Department of Maxillofacial Surgery，180th Hospital of PLA，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of bilateral vermilion flap propelling for repair secondary vermilion deformity of unilateral cleft lip.Methods After excision of the scar of vermilion，bilateral mucosa-muscle flaps of normal vermilion in length of 1～2mm beside the defect were cut along the vemilion boundary and then were propelled to repair the defective region.ResultsThe postoperative appearance of the cubit's bow was integrity and fine. The shape of the prolabium was fullnessly and the scar was minimal. ConclusionIf the indication was appropriate，the method of Bilateral vermilion flap propelling for repair secondary vermilion deformity of unilateral cleft lip is simple and can obertain fine result.

Key words:cleft lip;surgical flap;vermilion;complication

在單側(cè)唇裂的一期整復(fù)中，由于紅唇解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和現(xiàn)有唇裂整復(fù)方法處理紅唇的相對(duì)簡(jiǎn)單，導(dǎo)致術(shù)后遺留很多的繼發(fā)紅唇畸形，對(duì)其再次整復(fù)是臨床面臨的難題。2005年以來(lái)我科應(yīng)用雙側(cè)紅唇瓣推進(jìn)修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:選擇2005年1月～2007年12月行單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形需二期整復(fù)患者41例(男22例，女19例)，左側(cè)18例，右側(cè)23例，年齡12～21歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前測(cè)量人中切跡點(diǎn)到兩側(cè)口角點(diǎn)的紅唇長(zhǎng)度，選擇患側(cè)紅唇長(zhǎng)度大于或等于健側(cè)紅唇長(zhǎng)度的病例行雙側(cè)紅唇瓣推進(jìn)整復(fù)術(shù)。

1.2手術(shù)方法:雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下，根據(jù)患者單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的不同情況處理白唇畸形，一般盡量按原切口切開(kāi)(如圖1)，切除瘢痕，在原切口的兩側(cè)皮下分離口輪匝肌并行功能性口輪匝肌修復(fù)術(shù)，皮膚缺損按改良Millard術(shù)式、Z改形術(shù)或者直線縫合處理(如圖2～3)。對(duì)于紅唇畸形，則將紅唇畸形處表淺瘢痕組織和過(guò)高的唇峰切除，保留基底部口輪匝肌，然后沿缺損兩側(cè)紅白唇交界線分別設(shè)計(jì)切口線，長(zhǎng)度一般為1～2cm，紅唇下緣一般不切開(kāi)，切取并游離兩側(cè)正常紅唇瓣(如圖4)，紅唇瓣切取厚度視缺損深度而定，一般需帶有一定厚度口輪匝肌，觀察紅唇瓣張力情況，如張力較大可延長(zhǎng)切口，但注意保持人中切跡于中線位置，盡量避免損傷唇動(dòng)脈，將兩側(cè)紅唇瓣向缺損推進(jìn)拉攏，縫合前將兩側(cè)紅唇瓣口輪匝肌層與粘膜層用小圓刀銳性分離1～2mm，先縫合口輪匝肌層，再縫合紅唇粘膜層關(guān)閉缺損，縫合口輪匝肌層時(shí)注意縫合較緊，以便粘膜層在松弛狀態(tài)下縫合，可預(yù)防術(shù)后瘢痕的過(guò)度生成，紅唇瓣蒂部可視情況切除一小的三角形burow組織瓣使切口平順(如圖5)。

3結(jié)果

本組41例患者經(jīng)采用上述手術(shù)方法治療，術(shù)后無(wú)出血、感染，術(shù)后7天拆線，傷口均一期愈合，唇弓形態(tài)良好，紅唇豐滿，手術(shù)瘢痕不明顯。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)18個(gè)月，最短2個(gè)月。隨訪結(jié)果:紅唇畸形均得到不同程度的修復(fù)，自感滿意者37例(如圖6～7)。

4討論

紅唇是上唇獨(dú)有的上皮結(jié)構(gòu)，是面部美學(xué)的重要標(biāo)志，紅唇修復(fù)也是唇裂整復(fù)的重要組成部分，理想的紅唇整復(fù)可以起到“畫(huà)龍點(diǎn)睛”的作用，但目前仍存在諸多因素影響紅唇修復(fù)的效果，導(dǎo)致繼發(fā)畸形[1]。①正常的紅唇呈三維立體形狀，有4個(gè)方面的弧度即上緣弧度、下緣弧度、前緣弧度和上下緣弧度，還具有一定的厚度和中央略微突起的唇珠，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單側(cè)唇裂一期修復(fù)術(shù)往往難以完全重建;②現(xiàn)行的各種單側(cè)唇裂手術(shù)方法包括Tenisson和Millard法對(duì)紅唇的處理都比較簡(jiǎn)單，一般是采取直線縫合或者“Z”形瓣交叉縫合，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)紅唇組織切除過(guò)多、傷口兩側(cè)不對(duì)稱或紅唇弧線不自然等情況;③有些患兒上唇軟組織量特別是患側(cè)紅唇缺失較多，口輪匝肌發(fā)育薄弱，修復(fù)非常困難;④唇裂的治療應(yīng)由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師組建成序列治療小組來(lái)進(jìn)行，修復(fù)效果才能保證，但目前我國(guó)有很多無(wú)經(jīng)驗(yàn)者甚至非頜面外科或整形外科的醫(yī)師也開(kāi)展唇裂整復(fù)方面業(yè)務(wù)，勢(shì)必造成一些繼發(fā)畸形的發(fā)生;⑤唇裂術(shù)后因傷口感染、裂開(kāi)、壞死等原因也可導(dǎo)致紅唇畸形和顯著瘢痕;⑥患兒唇裂整復(fù)術(shù)后，健患側(cè)紅唇、口輪匝肌的生長(zhǎng)發(fā)育存在差異性。

對(duì)于唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形的整復(fù)，方法較多，但大都效果欠佳。以往有“V-Y”改形術(shù)、切除瘢痕組織直接縫合等。這些手術(shù)或者僅針對(duì)凹陷部位紅唇粘膜進(jìn)行改形，未能真正增加凹陷粘膜下及肌層組織容量，或者切除瘢痕后紅唇組織缺損更加嚴(yán)重，拉攏縫合后張力過(guò)大，所以修復(fù)效果大多不理想。后來(lái)Cohen采用舌瓣[2]，Patel和Waterhouse采用游離真皮復(fù)合組織填充[3-4]，楊新采用聚丙烯酰胺凝膠注射等方法來(lái)矯治紅唇凹陷畸形，其中舌瓣可造成供區(qū)損害，游離真皮復(fù)合組織不易存活且修復(fù)效果不穩(wěn)定，聚丙烯酰胺則存在安全問(wèn)題。此后Tamada用健側(cè)皮下蒂組織瓣填充紅唇部凹陷[5]，王黔采用裂側(cè)過(guò)多的橫行旋轉(zhuǎn)紅唇粘膜肌瓣來(lái)填充紅唇凹陷畸形[6]，但這些方法都只是著眼于填充凹陷，對(duì)于紅唇粘膜下口輪匝肌的修復(fù)沒(méi)有給予重視，而且王黔法只能修復(fù)紅唇下緣弧線的凹陷，前緣和上緣弧度的凹陷仍存在。而Noordhoff提出所謂紅唇缺陷，其實(shí)真正的問(wèn)題在于口輪匝肌，紅唇緣不規(guī)則的缺陷也大多歸因于口輪匝肌未能得到完善的重建，所以口輪匝肌的修復(fù)對(duì)于矯正紅唇凹陷畸形起著至關(guān)重要的作用。我們采用的紅唇推進(jìn)瓣，帶有部分或全部的口輪匝肌，口輪匝肌和粘膜組織都具有較大的伸展性，用紅唇瓣推進(jìn)的方法來(lái)修復(fù)1cm以內(nèi)的缺損完全可行且張力不大，而唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形缺損寬度一般都不超過(guò)1cm，因此紅唇瓣可得到有效地利用。由于口輪匝肌連續(xù)性得到很好的恢復(fù)，修復(fù)后不但功能良好，而且紅唇形態(tài)飽滿，瘢痕輕微。如缺損兩側(cè)紅唇的寬度不一致，可將紅唇寬度較大的一側(cè)紅唇瓣推進(jìn)較遠(yuǎn)的距離來(lái)修復(fù)缺損，利用其伸展性來(lái)達(dá)到縫合后兩側(cè)紅唇瓣寬度一致，弧線形態(tài)自然和諧。

在臨床應(yīng)用中，我們體會(huì)到這種方法矯正單側(cè)唇裂術(shù)后紅唇畸形方法簡(jiǎn)單且效果良好，大部分患者主觀反應(yīng)和客觀效果都較滿意，但因?yàn)閮蓚?cè)紅唇瓣推進(jìn)時(shí)患側(cè)紅唇的實(shí)際長(zhǎng)度(唇峰點(diǎn)到口角的長(zhǎng)度)縮短，所以術(shù)前必須測(cè)量健患側(cè)紅唇長(zhǎng)度，一般選擇患側(cè)紅唇長(zhǎng)度大于健側(cè)的病例效果較好，如患側(cè)紅唇長(zhǎng)度明顯小于健側(cè)則不適合采用本法，以免造成術(shù)后兩側(cè)紅唇長(zhǎng)度明顯不對(duì)稱。因唇部血供豐富，術(shù)中操作時(shí)一般不需要解剖游離唇動(dòng)脈，因推進(jìn)距離短偶爾損傷唇動(dòng)脈對(duì)紅唇瓣的血運(yùn)也不會(huì)造成很大的影響。術(shù)中需將紅唇瘢痕畸形全部切除，盡量保留底部殘留的口輪匝肌以減小紅唇瓣的厚度，減少推進(jìn)的張力，完善縫合口輪匝肌層和粘膜層，術(shù)后給予必要的減張，這些措施對(duì)于減少術(shù)后瘢痕增生、提高手術(shù)效果將發(fā)揮重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]Cohen SR，Kawamoto HK.The free tongue graft for correction of secondary deformities of the vermilion in patients with cleft lip[J].Plast Reconstr Surg，1991，88:613-619.

[3]Patel IA，Hall PN.Free demis-fat graft to correct the whistle deformity in patients with cleft lip[J].Br J Plast Surg，2004，57:160-164.

[4]Waterhouse N.The correction of secondary cleft lip deformities using dermafat grafts[J].Br J Plast Surg， 2004，57:592.

[5]Tamada I.Secondary repair of cleft lip nose deformity using subcutaneous pedicle flaps from the unaffected side[J].Br J Plast Surg，2005，58:312-317.

[6]王 黔，范金財(cái)，欒 杰，等.應(yīng)用橫行旋轉(zhuǎn)紅唇粘膜肌肉瓣矯正唇裂繼發(fā)紅唇畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(5):630-631.

[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2009-12-16

編輯/何志斌