[摘要]目的:探討美容外科原則在兒童頜面部犬咬傷臨床處理中的應(yīng)用。方法:回顧性總結(jié)并分析2005年3月～2008年3月燒傷與修復重建外科對21例兒童頜面部犬咬傷傷口早期清創(chuàng)處理及整復手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果:所有病例均未發(fā)生狂犬病。傷口Ⅰ期II/甲級愈合19例;II期愈合2例。Ⅰ期愈合病例，傷口瘢痕達到良好的整復效果。結(jié)論:在兒童頜面部犬咬傷傷口早期處理過程中應(yīng)用美容外科原則進行整復是安全可行的。

[關(guān)鍵詞]兒童;犬咬傷;頜面部;美容外科原則

[中圖分類號]R782.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)01-0043-03

Cosmetic repair of maxillofacial dog bite injury in children

KONG Xiao，CUI Zheng-jun，LI Guang-shuai，ZOU Shi-bo

(Department of Burns and Restoration and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate application of cosmetic surgery principle in clinical treatment of dog bites injury on maxillofacial area in children. MethodsAnalyze the clinical data of 21 cases of maxillofacial region dog bite injury in early debridement and reconstructive surgery，which were collected from the department of Burns and restoration and reconstruction surgery from March 2005 to March 2008 retrospectively.ResultsNo cases was suffered from hydrophobia.19 cases had the primary healing and the operations result in satisfactory plastic effect.2 cases had delayed healing.ConclusionIt is safe and feasible to repair early debridement of dog bites injury with principle of cosmetic surgery on maxillofacial area inchildren.

Key words:children;dog bite;maxillofacial region;principle of cosmetic surgery

由于兒童缺乏安全意識、喜與寵物接近等原因，致使大部分犬咬傷發(fā)生于兒童，且多發(fā)生在頜面部。綜合考慮頜面部傷口和狂犬病各自的特點，除了應(yīng)用免疫治療外，早期、及時、正確地處理傷口就顯的尤為重要。我科于2005年3月～2008年3月共收治21例被犬咬傷頜面部的兒童，在對創(chuàng)面清創(chuàng)并免疫治療的基礎(chǔ)上，我們特別注重應(yīng)用美容外科原則Ⅰ期修復創(chuàng)面，經(jīng)隨訪，該法的運用減輕了術(shù)后頜面部瘢痕和畸形的發(fā)生，且無一例發(fā)生狂犬病?，F(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組21例患兒(男13例，女8例)，年齡1歲3個月～11歲。其中顴區(qū)8例，頰區(qū)6例，唇區(qū)5例，眶區(qū)及眶下區(qū)4例，鼻區(qū)3例，腮腺咬肌區(qū)3例，頦區(qū)2例，耳區(qū)1例。損傷程度:顴、頰、耳、唇及眼瞼部分撕脫12例;頰部貫通傷3例;軟組織缺損4例，其中顴區(qū)2例，唇區(qū)1例，頰區(qū)1例。缺損范圍:1cm×2cm者1例(上唇部)，2cm×2cm～2cm×4cm者3例(顴區(qū)和頰區(qū))。本組資料中無大面積軟組織缺損及骨骼受損病例，就診時間8h內(nèi)13例，8～24h為6例，24h以上為2例。其中，最早就診時問為30min，最遲就診時間60h。

1.2 治療方法

1.2.1傷口清創(chuàng):兒童被犬咬傷后，情緒多驚恐不安，且傷口劇痛，致使其不配合檢查及治療，所以，給予氣管插管麻醉用于創(chuàng)面的清創(chuàng)及整復。用20%無菌肥皂水、生理鹽水依次沖洗周圍皮膚及傷口3遍，并擠壓傷口處周圍皮膚，排出積血、瘀血、積液，再用2%雙氧水、生理鹽水依次沖洗3遍。其中貫通傷、盲道傷均用去掉針頭的無菌注射器抽液加壓沖洗。清洗完畢再用1%聚乙烯吡咯烷酮作創(chuàng)面及術(shù)野消毒后行清創(chuàng)術(shù)，上述沖洗及消毒時間應(yīng)不少于20min。鋪無菌巾，在保證清創(chuàng)要求的前提下，除必須切除確已失活的組織外，盡量保留有生機的面部皮膚組織，避免術(shù)后組織移位或瘢痕形成而影響面容。術(shù)中用刀刃削刮創(chuàng)面至其有新鮮出血點，剪除創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜，以最大限度的切斷狂犬病毒的吸收途徑[1]。另外，在清創(chuàng)的過程中須重視異物的探查，并徹底去除異物。

1.2.2縫合原則:清創(chuàng)完畢后，再次用2%雙氧水、生理鹽水充分沖洗，并重新消毒鋪無菌巾，實施縫合手術(shù)。創(chuàng)口縫合的總原則是:按照解剖層次逐層縫合，且使移位的組織盡可能復位，注意皮下減張及閉合死腔，皮膚層按美容外科要求縫合。本組病例中縫合的具體方法是:①對于一般的軟組織裂傷，可在徹底清創(chuàng)后按上述縫合原則將短縮、移位的組織對位縫合;②對于眼瞼、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脫傷，應(yīng)最大程度保留組織，并且在保持上述器官的雙側(cè)對稱性的基礎(chǔ)上，對創(chuàng)緣修整后精確對位回植;③對上唇部1例皮膚缺損面積約1cm×2cm大小的創(chuàng)面，采用鼻唇溝組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)整復;3例顴區(qū)和頰區(qū)缺損面積約2cm×2cm～2cm×4cm的創(chuàng)面，采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移或推進修復?？p合創(chuàng)口時松緊適度，縫合皮下層的縫線可采用5-0可吸收縫線，皮膚采用6-0聚丙烯縫線;④對于過大、過深，有感染跡象的創(chuàng)口，縫合肌層時可較正常傷口處理縫合針數(shù)少些，并可在其內(nèi)放置直徑約2～3mm、帶側(cè)孔的沖洗―引流兩用管(根據(jù)傷口情況決定放置深度和數(shù)量)，于創(chuàng)面兩端引出并固定。然后，創(chuàng)口予以I期縫合。通過兩用管立即用2%雙氧水、生理鹽水沖洗2～3遍。

1.2.3術(shù)后處理:術(shù)后給予繃帶松散包扎，以避免患兒搔抓，并保持創(chuàng)面清潔干燥。常規(guī)給予廣譜抗生素、抗厭氧菌及止血藥物等對癥處理。如放置沖洗―引流兩用管，則可應(yīng)用0.2%甲硝唑溶液沖洗，每次20ml，qid，非沖洗時間做開放引流，一般2～3天拔管。常規(guī)換藥，分泌物多時可暴露傷口，一般5～7天拆除縫線。

1.2.4免疫措施:患兒均須及時、全程地使用狂犬疫苗，并于受傷當天在傷口周圍及底部注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白;常規(guī)注射破傷風抗毒素等。

2結(jié)果

所有病例無1例發(fā)生狂犬病。傷口一期II/甲級愈合19例，II期愈合2例。經(jīng)過術(shù)后對患者1～4年的跟蹤隨訪，一期愈合病例中，傷口瘢痕均達到良好的整復效果，鼻、唇及眼瞼部位的部分撕脫皮瓣經(jīng)過精確回植后無明顯外形異常及功能障礙;2例組織缺損的二期愈合病例，因就診時間較晚(>52h)，兩例創(chuàng)面上均有部分較明顯的感染跡象(感染面積均小于創(chuàng)面面積的20%)，徹底清創(chuàng)并行鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)后，兩皮瓣有部分壞死，經(jīng)積極換藥等局部處理后愈合，其中l(wèi)例發(fā)生增生性瘢痕并攣縮，致右側(cè)口角外翻畸形。6個月后，行口角外翻畸形整復術(shù)，效果滿意。

3討論

在頭面部動物咬傷中，犬咬傷最為常見，據(jù)報道占90%以上，其中兒童為高發(fā)人群[2]。對于犬咬傷的治療，創(chuàng)面的早期清創(chuàng)和免疫治療已成為公認的治療措施。其爭議主要在于:是否對犬咬傷創(chuàng)面行I期縫合術(shù)。以往的觀點認為，犬咬傷后，局部組織污染嚴重、滲出較多，且為了減少狂犬病毒附著創(chuàng)面的危險，多對創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)后不作一期縫合[3]，暴露創(chuàng)面，通過傷口收縮、肉芽增生達到自然愈合，二期再進行整復治療。但是此法對兒童這一犬咬傷高發(fā)人群的頜面部創(chuàng)面顯然是不適合應(yīng)用的。因為頜面部是具有人體美學重要意義的部位，暴露創(chuàng)面使其自然愈合所產(chǎn)生的瘢痕組織量大，且攣縮明顯，對頜面部的外觀會有較大的破壞。而更為重要的是，這會對處在生長發(fā)育期患兒的心理健康帶來重大影響。同時，創(chuàng)面的暴露增加了感染的機會，在一定程度上會加重瘢痕組織的生成，且增加了二期手術(shù)整復的難度。如何才能既避免狂犬病、破傷風等疾病發(fā)生，又不會造成犬咬傷后容貌毀損，成為我們必須要解決的一個難題。

筆者經(jīng)查閱相關(guān)文獻后，沒有找到傷口敞開與縫合包扎對狂犬病發(fā)病影響的對比材料，對犬咬傷創(chuàng)面進行一期清創(chuàng)縫合的文獻報道中亦沒有出現(xiàn)狂犬病發(fā)病現(xiàn)象，且創(chuàng)面的修復效果良好[4-6]。同時，鑒于對犬咬傷后所致狂犬病等各種疾病的發(fā)病條件、預(yù)防及治療原則、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等有了充分的認識，筆者在對本組21例病例行早期清創(chuàng)和免疫治療的基礎(chǔ)之上，應(yīng)用美容外科原則給予患兒頜面部創(chuàng)面一期精確對位縫合，既避免了傳統(tǒng)傷口處理方法的弊端和狂犬病等疾病的發(fā)生，也減輕了患兒及其家庭的精神負擔和經(jīng)濟負擔，對以后處理顏面部犬咬傷具有一定的參考價值。

對犬咬傷創(chuàng)面的早期徹底清創(chuàng)，可最大程度的減少創(chuàng)口內(nèi)狂犬病毒及傷口周圍組織對狂犬病毒的吸收;而對于狂犬病的主動和被動免疫治療則可刺激免疫系統(tǒng)進行有效的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生狂犬病抗體，中和狂犬病病毒顆粒，預(yù)防病毒在體內(nèi)繁殖和引起感染。由于狂犬病缺乏特效治療，且一旦發(fā)病死亡率幾乎達100%，所以必須認識到上述兩者在預(yù)防該病過程中所占有的極其重要地位，亦是應(yīng)用美容外科原則對創(chuàng)面一期縫合而不增加狂犬病發(fā)病率的重要基礎(chǔ)。

本組病例傷口位置均在頭面部，靠近中樞神經(jīng)部位，除注射狂犬病疫苗外，為防止疫苗未起保護作用前發(fā)病，必須使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸潤注射咬傷局部和肌肉注射。王憲華，范冰梅認為[7]:被動物咬傷嚴重且免疫失敗者中，有80%以上系因未同時注射抗血清。對于傷口位置在頭面部靠近中樞神經(jīng)部位的創(chuàng)口，特別是嚴重的犬咬傷患兒，應(yīng)采用狂犬疫苗與抗狂犬病血清聯(lián)合應(yīng)用的原則，抗血清作用越早越好，最好于傷后24h內(nèi)肌注。對于嚴重疫區(qū)的兒童，WHO的專家委員會建議可以暴露前預(yù)防接種狂犬病疫苗。

犬口腔內(nèi)存在有大量的厭氧菌，除破傷風桿菌外，還常見有氣性壞疽桿菌、梭形桿菌、產(chǎn)黑桿菌和口腔類桿菌等[8]。所以，對于本組病例中大、深及污染較嚴重創(chuàng)口清創(chuàng)后均置入沖洗―引流兩用管，并給予一期縫合，雙氧水、生理鹽水、甲硝唑?qū)?chuàng)口作間歇性沖洗。如此，不僅切斷了病毒向較深處蔓延的途徑，又提高了創(chuàng)口局部氧的含量，可有效預(yù)防厭氧菌感染。同時，提高了對大而深及嚴重污染創(chuàng)面行一期美容縫合的安全性和可行性，而創(chuàng)緣的縫合使得血液供應(yīng)恢復， 提高了組織內(nèi)的內(nèi)源性氧供，亦達到防止厭氧菌感染的目的。

由于兒童身高較成人低，犬易于撲咬，且兒童的防護能力較差，所以兒童顏面部犬咬傷所致的損傷多不局限于頜面部一個解剖區(qū)域或僅存一個創(chuàng)口，且組織撕脫或組織缺損較多見。首先，我們應(yīng)對組織移位的面部區(qū)域、撕脫組織的血運情況、組織的受損程度等作出傷情的綜合評估，并選擇一種適宜的手術(shù)方法，以達到修復缺損的同時使面部手術(shù)后外形符合美學要求。然后，可以在徹底清創(chuàng)和盡量保留面部軟組織的前提下，按分而治之的原則，即按美學解剖分區(qū)進行修復重建[9]。因為每一個分區(qū)有著其獨特的組織結(jié)構(gòu)特點，所以必須按照各個分區(qū)的特點進行功能重建。對于需要組織復位的軟組織損傷，應(yīng)遵循物歸原主原則，即確保正常組織恢復并維持在正常位置。一般可以按照已知的皮紋、皺紋、發(fā)際線、皮膚粘膜連接線為參照，對撕裂傷或撕脫的組織瓣進行精確復位[9]。對于組織缺損創(chuàng)面的修復，應(yīng)遵循同物相濟原則，即以相類似的組織修復缺損[9]。應(yīng)首先考慮以原有的組織修復，此為最佳，但是對于顏面部的犬咬傷，一般難以應(yīng)用原有組織回植到創(chuàng)面。絕大部分情況下，是應(yīng)用相同組織予以替代(對于缺損較小者，可在創(chuàng)緣兩側(cè)潛行游離后直接拉攏縫合)。例如局部或鄰位組織瓣修復缺損，以期修復后的效果與周圍組織在膚色、質(zhì)地、厚度上相協(xié)調(diào)。如果這種替代無法實現(xiàn)，就必須以其他最為相似的組織替代。例如眼瞼內(nèi)襯缺損的粘膜移植修復。而對于較大面積的軟組織缺損，若局部鄰位及遠位皮瓣提供的修復組織量不足，不能一次轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面缺損時，可采用切取小兒腹部中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面愈合后的情況，二期采用擴張器擴張面頰或額部皮瓣后行修復治療。

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[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2009-12-21

編輯/何志斌