[摘要]目的:探討局部腫脹麻醉技術(shù)下進(jìn)行雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂手術(shù)中利多卡因用量及是否存在中毒反應(yīng)。方法:148例全部為女性，年齡19～56歲，平均(30.01±7.91)歲，肥胖指數(shù) 13.43～43.59，平均23.37±6.82。采用左大腿前、右大腿前、左大腿后、右大腿后側(cè)四個部位環(huán)形序貫吸脂術(shù)，統(tǒng)計手術(shù)中腫脹液的注射量、利多卡因用量以及吸出脂肪和腫脹液數(shù)量。連續(xù)觀察術(shù)中、術(shù)后病人的臨床反應(yīng)和生命體征。結(jié)果:腫脹液注入皮下脂肪數(shù)量為3 000～9 000ml， 平均(6 009.80±1 482.51)ml。吸出皮下脂肪數(shù)量 1 500～7 000ml， 平均(3 105.74±1 068.24)ml。術(shù)中抽出腫脹液200～3 300ml， 平均(1 312.50±549.92)ml，約占注入量的5%～41.67%，平均(21.84±6.95)%。注入皮下脂肪之利多卡因劑量為 27.69～88.42 mg/kg，平均(59.45±13.62)mg/kg。術(shù)中出血極少，生命體征穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后未見眩暈、耳鳴、幻聽、金屬味、口周麻木、定向障礙、抽搐、驚厥等利多卡因藥物中毒的臨床癥狀。術(shù)后站立包扎時個別患者有體位性低血壓表現(xiàn)，平臥即可恢復(fù)正常。術(shù)后大腿圍徑和形態(tài)均有不同程度改善，效果滿意。結(jié)論:在雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂手術(shù)中，采用分部位序貫吸脂方法，可以有效避免利多卡因中毒發(fā)生，達(dá)到安全有效的結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]腫脹麻醉; 大腿; 環(huán)形吸脂; 利多卡因; 中毒

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0009-03

Analysis of total lidocaine dosage in the infiltrated tumescent solutions during bilateral circumferential thigh liposuction surgery

LI Yue-jun， LV Xiao-xing， LI Jing， LI Jin-qing， JIANG Li， LI Xue-yong， LI Wang-zhou

(Department of Plastic and Burns， Tangdu Hospital， Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China)

Abstract: Objective To study the total lidocaine dosage used during bilateral circumferential thigh liposuction surgery under local tumescent anesthesia in combination with clinical observation of lidocaine toxic reaction in the patients. MethodsA total of 148 female patients ranging in age from 19 to 56 years with BMI 13.43～43.59 received bilateral thightumescent liposuction procedures. The infiltrating of tumescent solution and aspirating of subcutaneous adipose were carried out sequentially by four areas. The volume of swelling liquid injected， lidocaine dosage， as well as the amount of fat aspirated was recorded， and the patient's clinical response and vital signs were continuous observed. Results The volume of tumescent solutions infiltrated into bilateral thigh subcutaneous fat ranged from 3 000 to 9 000 ml containing lidocaine dosage 27.69～88.42 mg/kg b.w. The amounts of supranatant and infranatant aspirates were 1 500 to 7 000ml and 200 to 3 300ml respectively， about 5% to 41.67%tumescent solutions were aspirated out finally. Patients had satisfactory anesthesia effect with very little bleeding， without hypotension and other toxic signs during and after liposuction surgery. Conclusion Inbilateral circumferential thigh liposuction procedure， the use of sub-site sequential liposuction method can effectively prevent occurrence of lidocaine toxicity in patients with high lidocaine dosage.

Key words: tumescent anesthesia; thigh; circumferential liposuction; lidocaine; poisoning

吸脂是目前美容外科最常見的手術(shù)項(xiàng)目之一。隨著腫脹麻醉技術(shù)的發(fā)展和完善，在單純局部腫脹麻醉下進(jìn)行脂肪抽吸成為美容整形醫(yī)師和皮膚外科醫(yī)生的首選，其手術(shù)安全性顯著優(yōu)于全身麻醉和硬膜外麻醉[1-2]。雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂的范圍大約占全身體表面積的21%，一次完成該項(xiàng)手術(shù)局部腫脹麻醉液中利多卡因的總量，是值得吸脂手術(shù)者高度重視的問題。本文將我科自2001年3月～2008年3月的雙側(cè)大腿吸脂病例148例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討受術(shù)者接受利多卡因的總劑量差異及與手術(shù)安全性問題。

1臨床資料

本組148例全部為女性，年齡19～56歲，平均(30.01±7.91)歲，身高150～176cm， 平均(162.05±4.35)cm，體重 46～97kg，平均(61.00±8.61)kg，肥胖指數(shù) 13.43～43.59，平均23.37±6.82。注入皮下脂肪腫脹液數(shù)量為3 000～9 000ml， 平均(6 009.80±1 482.51)ml，吸出皮下脂肪數(shù)量 1 500～7 000ml，平均(3 105.74±1 068.24)ml，約占體重的2.38%～9.38%，平均(5.05±1.40)%，術(shù)中抽出腫脹液200～3 300ml， 平均(1 312.50±549.92) ml，約占注入量的5%～41.67%，平均(21.84±6.95)%。皮下脂肪注入腫脹液數(shù)量與吸出脂肪數(shù)量比例 為0.91～4.0:1，平均2.05±0.57:1，注入皮下脂肪之利多卡因劑量為 27.69～88.42 mg/kg，平均(59.45±13.62)mg/kg，在55mg/kg范圍內(nèi)占41.9%，超過55 mg/kg者高達(dá)58.1%。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備:詢問既往病史、藥物過敏史、近期服藥史、月經(jīng)史、肥胖及減肥史、有無煙酒嗜好及程度。行體溫、血壓、心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查，必要時行肝、腎功能和血糖檢測。術(shù)前測量大腿圍及照相，確定吸脂范圍并用龍膽紫標(biāo)記如圖1、2。

2.2術(shù)中操作:以0.5%碘伏環(huán)形消毒患者臍平面至足底平面皮膚后，患者仰臥位于手術(shù)床，肌注度冷丁50mg、非那根25mg，建立靜脈液體通道。手術(shù)按順序分4個部位進(jìn)行，分別是左側(cè)大腿前側(cè)、右側(cè)大腿前側(cè)，患者改換俯臥位后左側(cè)大腿后側(cè)和右大腿后側(cè)。分別在腹股溝和臀股溝合適部位做5～8mm手術(shù)切口，用2mm直徑專用麻藥注射針，以90～120ml/min速度在皮下脂肪深淺兩層注射腫脹液，腫脹液配方為1 500ml平衡液加2%利多卡因45ml、腎上腺素1mg和5%碳酸氫鈉18ml。體外超聲或局部按摩后，用4～5mm直徑吸管，90 kPa負(fù)壓進(jìn)行脂肪抽吸，術(shù)畢放置橡皮片引流，紗墊和彈力繃帶加壓包扎，整個吸脂手術(shù)用時約2.5～3.5h。

2.3術(shù)后處理:常規(guī)留觀3～4天，臥床休息，術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液1 500～2 500ml，根據(jù)生命體征、尿量以及患者進(jìn)食、進(jìn)水情況調(diào)整，靜滴抗生素3天。次日拔除引流，封閉切口，術(shù)后3～4天，去除彈力繃帶，換穿彈力褲，術(shù)后第8天拆線，要求穿彈力褲3個月。

3結(jié)果

局部腫脹麻醉注射過程中，大腿后側(cè)臀下和臀股溝部位部分患者有痛感，吸脂操作中麻醉效果多數(shù)滿意，少數(shù)患者前述部位有局部短暫疼痛，極個別不能耐受者局部區(qū)域補(bǔ)充點(diǎn)狀浸潤麻醉。術(shù)中出血極少，生命體征穩(wěn)定。術(shù)中及術(shù)后未觀察到明顯利多卡因藥物中毒的臨床癥狀:眩暈、耳鳴、幻聽、金屬味、口周麻木、定向障礙、抽搐、驚厥等。術(shù)后站立包扎時個別患者有體位低血壓表現(xiàn)，平臥即可恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪大腿圍徑和形態(tài)均有不同程度改善，效果滿意。典型病例手術(shù)前后對比見圖1～4。

4討論

4.1 一次完成雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):人體脂肪沉積最多的部位是腰腹部，其次是大腿。我們的吸脂病例資料統(tǒng)計顯示:腰腹部吸脂病例約占總吸脂數(shù)量的70%，而雙側(cè)大腿吸脂例數(shù)約占總吸脂數(shù)量的6.2%。雙側(cè)大腿作為一個整體，其體表面積約占全身體表面積的21%左右，略呈上粗下細(xì)的圓柱形，如果脂肪沉積過多或不均勻，大腿外形失去美感。

雖然大腿上段內(nèi)側(cè)和外側(cè)是容易沉積脂肪影響美觀的部位，但是對大多數(shù)求美者來說，單純對這兩個部位進(jìn)行局部脂肪抽吸難以滿足求美者對美容的需求和期望值，而且以后大腿變胖后會引起繼發(fā)的形態(tài)上下不協(xié)調(diào)。因此對大多數(shù)大腿肥胖的受術(shù)者來講，一次完成雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂的方案是比較理想的選擇。優(yōu)點(diǎn)是整個大腿可以整體、協(xié)調(diào)、均勻地根據(jù)需要進(jìn)行脂肪抽吸，不用擔(dān)心局部是否抽吸過多而導(dǎo)致與周圍不協(xié)調(diào)，也不用擔(dān)心以后變胖造成沒有吸到的部位脂肪沉積較多，而吸過的局部脂肪沉積較少，會造成繼發(fā)的形態(tài)失衡問題。本組病例雙側(cè)大腿作為一個整體吸出皮下脂肪數(shù)量為1 500～7 000ml， 約占體重的2.38%～9.38%，其瘦身和塑形效果是大腿某個局部抽吸很難達(dá)到的。

4.2 單純局部腫脹麻醉下能夠完成雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂手術(shù):吸脂術(shù)的腫脹麻醉方式有兩種，一是局部腫脹麻醉技術(shù)，即僅使用高稀釋度的利多卡因和腎上腺素溶液進(jìn)行局部麻醉下完成吸脂手術(shù)，是真正的腫脹麻醉技術(shù);二是半腫脹麻醉技術(shù)，是在全身麻醉下或硬膜外麻醉下，結(jié)合稀釋的腎上腺素或和更稀釋度的利多卡因溶液局部注射下完成吸脂手術(shù)。二者本質(zhì)區(qū)別在于前者充分利用了腫脹液的止血作用和局部麻醉效果;而后者只利用腫脹液的止血作用，麻醉效果依賴于全麻或硬膜外麻醉[3]。

單純局部腫脹麻醉下進(jìn)行雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂有許多優(yōu)勢:①變化體位方便術(shù)者吸脂操作，如大腿外展屈曲與伸直，仰臥、俯臥、側(cè)臥位的體位互換等;②患者處于清醒狀態(tài)，肌肉有一定張力和感覺，吸脂操作相對容易掌握層次，有效預(yù)防操作層次過深帶來的危害和危險;③術(shù)后包扎較全麻容易，患者可自己走回病房;④避免了全身麻醉本身的風(fēng)險和全身麻醉加重脂肪抽吸并發(fā)癥的風(fēng)險;⑤減少了全麻的高額費(fèi)用，吸脂手術(shù)的總費(fèi)用降低。

本組病例148例，全部采用局部腫脹麻醉，腫脹液注入數(shù)量3 000～9 000ml，皮下脂肪注入腫脹液數(shù)量與吸出脂肪數(shù)量比例為0.91～4.0:1。麻醉腫脹液注入過程中，部分受術(shù)者在大腿后側(cè)部分區(qū)域有痛感，但均能忍受。脂肪抽吸過程中，麻醉效果大多數(shù)非常滿意，少數(shù)疼痛敏感患者在個別部位有短暫痛感，未出現(xiàn)不能耐受疼痛而影響吸脂操作者。說明絕大多數(shù)雙側(cè)大腿吸脂患者能夠在局部腫脹麻醉下順利完成手術(shù)。

4.3 注入超量含利多卡因的腫脹液未見利多卡因中毒癥狀的原因分析:本組病例中身高、體重懸殊比較大，肥胖指數(shù)最小僅 13.43，最高達(dá)43.59，腫脹液注入皮下脂肪數(shù)量相差也比較大，少者3 000ml，多者達(dá)9 000ml。單純按公式計算注入皮下脂肪之利多卡因劑量為27.69～88.42mg/kg，約58.1%的患者利多卡因用量超過55mg/kg的范圍，但是所有患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有利多卡因中毒的臨床癥狀。Ostad等國內(nèi)、外學(xué)者也有關(guān)于大劑量利多卡因安全使用的報道[4-6]。與文獻(xiàn)資料對比，我們分析有以下原因:①本組病例皮下脂肪抽吸比較徹底，吸出的腫脹液占注入的比例比較高，約占注入量的5%～41.67%，留在組織中的腫脹液相對比較少，機(jī)體吸收的利多卡因總量沒有單純計算量高;②本組病例采用分區(qū)吸脂的辦法，即左大腿前側(cè)、右大腿前側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)四個部位序貫抽吸，一個部位注射腫脹液后立即快速抽吸，減少了腫脹液在組織內(nèi)的停留時間和吸收數(shù)量，之后再進(jìn)行下一個部位的抽吸;而Ostad報道的方法是腫脹液注射一次完成，所有抽吸部位需要90～120min完成注射，然后再進(jìn)行脂肪抽吸，腫脹液在體內(nèi)停留的時間長，吸收的比例可能較高;③Ostad的研究還發(fā)現(xiàn)，在吸脂手術(shù)后利多卡因血濃度與單位體重利多卡因用量并不呈線性相關(guān)，而與利多卡因的絕對用量有關(guān)[4]。雖然機(jī)制未明確，但可以部分解釋低體重患者利多卡因用量偏高卻沒有出現(xiàn)中毒癥狀的現(xiàn)象。

無論如何，吸脂手術(shù)患者利多卡因中毒一旦出現(xiàn)，將導(dǎo)致包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重后果，因此吸脂過程中，含利多卡因腫脹液注射量盡量少用[7-10]。為了獲得較好的體型雕塑效果，在雙側(cè)大腿環(huán)形吸脂時，采用分部位序貫吸脂方法，可以有效減少利多卡因吸收中毒發(fā)生的可能性，達(dá)到安全有效的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Motley R，F(xiàn)ield LM. Morbidity from liposuction under general anaesthesia - the elephant in the room[J]. J R Soc Med，2008，101(7):334.

[2]石冰，占華，劉洋，等.持續(xù)硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂術(shù)的體會[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(5):617-619.

[3]Daniel AH， Spencer AB， Avron HL， et al. Efficacy of lidocaine for pain controlin subcutaneous infiltration during liposuction[J]. Aesthetic Surg J，2009，29(2):122-128.

[4]Ostad A，Kageyama N，Moy RL.Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction[J].Dermatol Surg，1996，22(11):921-927.

[5]李躍軍，萬璠，李望舟，等.腰腹部吸脂大容量腫脹麻醉安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14(3):287-289.

[6]李望舟，李學(xué)擁，李躍軍，等.腰腹部體外超聲吸脂術(shù)的應(yīng)用及療效探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13(3):310-312.

[7]Martinez MA，Ballesteros S，Segura LJ，et al. Reporting a fatality during tumescent liposuction[J].Forensic Sci Int，2008，178(1):11-16.

[8]Platt MS，Kohler LJ，Ruiz R，et al. Deaths associated with liposuction: case reports and review of the literature[J].J Forensic Sci，2002，47(1):205-207.

[9]Lehnhardt M，Homann HH，Daigeler A，et al. Major and lethal complications of liposuction: a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002[J]. Plast Reconstr Surg，2008，121(6):396-403.

[10]Uemura K，Kikuchi Y，Shintani-Ishida K，et al. A fatal case of post-operative pulmonary thromboembolism with cosmetic liposuction[J].J Clin Forensic Med，2006，13(1):41-43.

[收稿日期]2009-09-29[修回日期]2009-12-20

編輯/張惠娟