摘要:新《保險法》中免責條款明確告知的規(guī)定、不可抗辯條款的出臺、理賠時效的限定，給壽險公司帶來死差損和費差損風險。為防范死差損風險，壽險公司應培訓核保和核賠人員，調整業(yè)務員傭金發(fā)放比例，明確核保期責任歸屬。為防范費差損風險，壽險公司應加強與醫(yī)院、同業(yè)的合作，完善保全服務，成為馬太效應的多極。保險監(jiān)管部門應調整“重規(guī)模輕效益”的考核標準，建立保險客戶信息系統(tǒng)，將惡意騙保者列入“黑名單”，并編制新的生命表。

關鍵詞:不可抗辯條款;免責條款;死差損;費差損

Abstract:The introduction of incontestable clause，exclusions clause and the limited regulation about settlement of claims may bring risk of mortality loss and fee loss to life insurance company.In order to defend mortality loss，the life insurance company should motivate the staff of Underwriting Centre and Claim Centre.Besides that，she should adjust the proportion of commission during the period of insurance and regulate the liablility during underwriting period definitely.In order to defend fee loss，the life insurance company should strengthen the cooperation with hospitals and other life insurance companys ，moreover，she should raise the quality of service.So that can become the more side in Matthew Effect. CIRC should improve the current merit system and establish credit index in insurance industry and make a new life table.

Key Words:incontestable clause，exclusion clause，mortality loss，fee loss

中圖分類號:F840.62文獻標識碼:A文章編號:1674-2265(2010)05-0079-04

一、引言

2002年，為滿足與國際接軌需要，我國對《保險法》進行了第一次修改，自2003年1月1日起實施。隨著保險業(yè)內(nèi)外部環(huán)境的變化，修訂后的《保險法》滯后于市場發(fā)展。為此，2004年10月，保監(jiān)會啟動了《保險法》的再次修改工作。2009年2月28日，十一屆全國人大常委會第七次會議通過第二次修改后的《中華人民共和國保險法》(本文簡稱《新《保險法》)，并于2009年10月1日起施行。

與第一次《保險法》修訂相比，新一次的修改更傾向于對消費者合法權益的保護。不可抗辯條款、強化保險人對免責條款的說明義務、對理賠時效的規(guī)范有利于減少保險糾紛，提高保險業(yè)的社會形象。但是在實施初期，新《保險法》對保險公司帶來的是陣痛，相對于財險公司來說，壽險公司受的影響較大，因為新《保險法》的實施可能會使壽險公司面臨死差損和費差損風險。因此，有必要分析新《保險法》對壽險公司帶來的挑戰(zhàn)，并探討合理的應對策略。

二、新《保險法》給壽險公司帶來的挑戰(zhàn)

(一)死差損風險

1. 不可抗辯條款加大賠付支出。新《保險法》第16條新增不可抗辯條款:“自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”。該條款限制了保險人的保險合同解除權，即使投保人在簽訂合同時有欺詐行為，但經(jīng)過法定期限后，合同也繼續(xù)有效。不可抗辯條款主要是針對壽險(是指在保險合同延長期內(nèi)保險公司承擔賠付保險金責任的保險，主要包括一年期以上的定期壽險、新型壽險和長期健康保險)業(yè)務。該條款可防范保險人對合同解除權的濫用。因為壽險大多是長期險，保險人不宜在合同有效期始終擁有解除權，否則將影響投保人的正當權益。

由于我國目前的個人征信系統(tǒng)信息尚不完備，公民就醫(yī)及其他信息缺乏公共查詢平臺，憑目前的技術手段，壽險公司難以在前期了解消費者信息，更無法保證投保人如實告知。不可抗辯條款會引發(fā)投保人的逆向選擇和道德風險，客戶可能在投保時隱瞞病情，然后向保險公司申請保險金，導致賠付率上升。我國臺灣地區(qū)壽險業(yè)的實踐證明，不可抗辯條款的引入導致投保人不實告知情形明顯增加，死差益變?yōu)樗啦顡p。據(jù)對壽險業(yè)的利源分析，在我國證券市場不景氣的環(huán)境下，大多壽險公司都是利差損。壽險市場的白熱化競爭，導致支付給代理人的傭金不斷提高，壽險公司大多面臨費差損風險。因此，壽險公司的利潤來源主要是死差益。但是，不可抗辯條款的出現(xiàn)會使壽險公司的死差益遭到威脅。

2. 免責條款“不明示不生效”隱藏展業(yè)風險。保險合同專業(yè)性、技術性強，許多條款普通公眾難以理解，而有些業(yè)務員急于達成業(yè)務，對免責條款避而不談，事后難免產(chǎn)生糾紛。新《保險法》第17條要求免責條款不僅要在合同中做出足以引起投保人注意的提示，還要對其明確說明。雖然“明確說明”義務遠大于“說明”義務的力度，但是新《保險法》并未規(guī)定“明確說明”是口頭形式還是書面形式。即使是書面形式，亦難免使代理人做手腳，在“已完全明白免責條款”處代投保人簽名。因此，壽險公司難以監(jiān)督業(yè)務員在推銷過程中是否進行了明確說明。

3.惡意“重復保險”欺詐風險。鑒于人的生命和身體無法用金錢來衡量，所以，除了醫(yī)療費用外，損失補償原則不適用于壽險。因此，壽險業(yè)不存在對重復保險的限制。但是，實踐證明，人身保險中惡意超額投保者大有人在。筆者認為，新《保險法》第56條也應適用于壽險行業(yè)，僅將其約束財產(chǎn)保險不太合適。并且有必要區(qū)分“善意重復保險”和“惡意重復保險”?！吧埔庵貜捅ｋU”是指投保人無蓄意制造保險事故獲取保險金的動機，卻因估計錯誤或不知情而進行重復保險的行為，“惡意重復保險”是指投保人明知保險標的價值，為騙取超過保險標的價值的保險金，故意進行重復投保的行為。后者隱藏著投保人制造保險事故的道德風險。

(二)費差損風險

1. 核保流程的完善使運營成本增加。新《保險法》實施前，壽險公司為節(jié)省保單獲取成本，體檢覆蓋面達不到100%，只要求年齡大者或者從外表看身體狀況欠佳者進行體檢，對一定年齡以下的被保險人僅進行抽檢。不可抗辯條款在核保質量方面對壽險公司提出了挑戰(zhàn)，為控制死差損風險，壽險公司需擴大體檢覆蓋面，無論是在職業(yè)、年齡、保額等傳統(tǒng)體檢標準上，還是在地區(qū)、性別、病種等特異體檢要求上，都應顧及到。并且壽險公司迫于壓力，會增加核保部工作人員，這都將加大其運營成本。

2. 理賠時效的規(guī)定加大了壽險公司調查取證的難度。新《保險法》第22—24條規(guī)定，“投保方提出索賠時，保險公司應將理賠資料一次性通知對方，達成協(xié)議10天內(nèi)賠付;材料齊全后，要及時做出核定;情形復雜的，應在30天內(nèi)做出核定，并將核定結果書面通知對方”。這一規(guī)定對壽險公司核賠制度和模式帶來一定程度的挑戰(zhàn)，將迫使保險公司進一步提高核賠技術，配備更充足的人力資源。相對于財險公司來說，此規(guī)定對壽險公司帶來的挑戰(zhàn)更大。因為壽險理賠過程中，調查取證一般需要與醫(yī)院打交道，而這需要一個過程。據(jù)筆者對南京市幾家壽險公司理賠部調查，理賠資料的搜集和取證，不是10天甚至30天能解決的事情，新《保險法》對理賠時效的規(guī)定過于苛刻。

3. 業(yè)務及管理費用增加。(1)單證成本增加。新《保險法》對投保單、保險單等單證提出了更高的要求，如“投保單應當附格式條款”、“免除保險人責任的條款應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示”等。這就要求壽險公司在具體經(jīng)營實踐中進一步完善單證內(nèi)容，對重點內(nèi)容進行重新排版印刷，將增加保險公司的業(yè)務及管理費用，增加保險產(chǎn)品的預定附加費率。(2)培訓費增加。新《保險法》對理賠程序與時限、投保單附格式條款方面的規(guī)定以及不可抗辯條款的引入，對完善核保及核賠水平提出了更高要求。在產(chǎn)品條款變更以及相應銷售管理流程發(fā)生改變的背景下，要提高業(yè)務水平和效率，這對保險代理人、核保和核賠人員的素質提出更高要求。因此，壽險公司需加強對銷售人員、雙核人員的定期培訓，統(tǒng)一規(guī)范展業(yè)要求，導致培訓費增加。

三、壽險公司適應新《保險法》的措施

(一)提高承保質量，防范展業(yè)風險

建立有效的核保機制，提高核保質量，最大限度減少某些投保人不如實告知卻獲得保險保障的情況。

1. 完善承保理念和核保流程?！安豢煽罐q條款”要求保險公司更加注重核保和風險控制，提高核保要求和承保業(yè)務質量，從整體上降低實際的事故發(fā)生率。(1)改進承保理念。與西方國家的“嚴進寬出” 相比，我國保險公司為了追求保費業(yè)績，對核保的風險管控并不重視，是“寬進嚴出”，這必然會阻礙理賠的進度。不可抗辯條款的實施要求壽險公司在發(fā)展業(yè)務時不但要注重數(shù)量，更要加強業(yè)務質量考核，核保時嚴格把關。由“寬核保嚴理賠”向“嚴核保寬理賠”轉變，以避免部分消費者的投機行為，減少保險糾紛。(2)加大核保生存調查力度。生存調查是壽險公司對客戶風險做出的客觀詳實的評價，高質量的生存調查能有效增強風險選擇能力。特別是加大兩年內(nèi)生存調查的力度，及時行使合同解除權，有利于壽險公司對逆選擇風險的控制。建議壽險公司在合同成立后的兩年內(nèi)，選擇有核保經(jīng)驗并掌握一定調查技巧的工作人員進行契約調查，在不侵犯客戶隱私的界限內(nèi)，獲得與保險標的有關的可靠風險信息，以判斷是否存在騙保動機。(3)試行“醫(yī)保通”?？捎杀ｋU業(yè)協(xié)會出面，與醫(yī)療機構協(xié)商，在不泄露病人隱私的前提下，試行“醫(yī)保通”。“醫(yī)保通”是將醫(yī)院結算系統(tǒng)與壽險公司理賠系統(tǒng)對接，不僅能夠在第一時間內(nèi)掌握公司客戶住院信息，實現(xiàn)“零時間、零距離”賠付，提高理賠效率和公司核心競爭力，而且也準確掌握了客戶相關疾病與理賠信息。(4)嚴防惡意重復投保。為減少糾紛，壽險公司核保人員在審核投保單時，需對“惡意重復保險”嚴加提防。審核投保人的財務狀況與其保障程度是否相對稱。保險監(jiān)管部門應在保險公司間建立客戶信息共享制度，在不透露客戶隱私的情況下，核保部門工作人員通過登錄系統(tǒng)，查看該投保人是否還在其他壽險公司進行了同樣的保險。

2. 加強對核保人員職業(yè)道德和業(yè)務能力的培訓。不可抗辯條款引進后，以往依賴的不如實告知條款兩年后對客戶已失去約束力。核保人員必須從思想上提高認識，增加責任心，從而最大限度地使問題件能夠被篩選出來，以與其相適合的條件承保或拒保。避免進入不可抗辯期后保險公司處于被動地位。因此，需加大對核保人員的業(yè)務能力培訓。為避免核保人員與客戶勾結騙保，還應對核保人員進行職業(yè)道德培訓，保險代理人是第一核保人，如果在利益驅使下，掩蓋了被保險人的真實信息，將造成核保的盲目性，導致承保質量下降，不良給付率上升。為從源頭上防范展業(yè)風險，應提高業(yè)務員的職業(yè)道德和業(yè)務水平，加大其誠信教育和培訓，確立保險客戶權益至上的經(jīng)營理念;加強其對保險合同條款的學習，使其有能力清楚地向客戶說明合同條款，自覺履行保險條款說明義務。此外，要做到獎罰分明，對于業(yè)務品質好的代理人給予獎勵，對于業(yè)務品質差的代理人進行曝光，嚴懲不貸，以儆效尤。

3. 明確核保期責任歸屬。在投保人填單交費之后到保險公司同意承保之前存在時間差，即核保期，此期間保險標的發(fā)生的風險由誰承擔存在不同認識。投保方往往認為繳納保費意味著合同成立，保險公司應該承擔責任，而保險公司卻以合同未生效為由拒賠。于是填單交費之后到保單簽發(fā)之前，被保險人的保障處于“真空”狀態(tài)，引起較多理賠糾紛。實踐中，法院判決時根據(jù)不利解釋原則，多是投保方勝訴。為明確核保期這一“真空期”責任的歸屬，新《保險法》第13條規(guī)定:“依法成立的保險合同，自成立時生效。當事人雙方可以對保險合同的效力約定附條件或附期限”。為降低死差損風險，建議壽險公司核保部在保證核保質量的前提下，提高核保效率。并在核保期間出具臨時保單，核保人員據(jù)以往的核保經(jīng)驗，粗略瀏覽投保單，將其保障范圍、保障程度與其財務狀況掛鉤，迅速判斷有無騙保動機。若發(fā)現(xiàn)客戶符合初步承保條件，則提供一份臨時保險合同，約定核保期間發(fā)生的保險事故，保險公司將承擔一定額度內(nèi)的賠付。針對保費金額比較高的業(yè)務，在核保未通過前，為避免糾紛和必要的通融賠付，不允許業(yè)務員暫收投保人的保費。

4. 建立同業(yè)理賠和核保信息共享系統(tǒng)。鑒于壽險業(yè)內(nèi)部各公司核保信息和理賠信息共享機制尚未建立，各壽險公司大多依靠自身力量獲取有限的風險信息。為節(jié)約成本、實現(xiàn)風險可控，建議壽險公司實行理賠和核保信息共享。

(二)改進傭金制度

壽險公司一般都將首期保費的較大比例作為傭金支付給業(yè)務員，其后各期的傭金比例逐年遞減直至停止發(fā)放，支付比例呈“頭重腳輕”的趨勢。這種考核機制導致業(yè)務員只注重短期利益，在推銷中誤導投保人，或替投保人隱瞞風險，甚至勾結被保險人進行虛假索賠。不可抗辯條款對核保要求較高，代理人是第一核保人，他們所起的作用是別人無法替代的。建議改變現(xiàn)有的傭金支付制度，實行前兩年少支付，后幾年多支付的辦法。這樣不僅可以穩(wěn)定代理人隊伍，提高保險業(yè)務質量，還可避免“孤兒保單”的產(chǎn)生。

(三)完善保全服務，以形成馬太效應的正極

壽險公司不能因為新《保險法》的實施使死差損和費差損增加就盲目停售產(chǎn)品，亦不能隨意漲價，而應誠信經(jīng)營。通過提高自身經(jīng)營水平，吸引更多客戶投保，以形成規(guī)模效應。隨著我國壽險公司的增加和市場集中度的提高，馬太效應日益突出。中國人壽、平安壽險、太保壽險三家公司近幾年在人身險市場中占比高達65%。由于信息不對稱，消費者選擇保險公司時，不知道哪家產(chǎn)品好、售后服務好，就選市場份額高的公司，遂使馬太效應加劇。因此，對中小型壽險公司來說，為提高自己的市場影響力和擴大市場份額，爭取成為馬太效應中的多極，應該在注重業(yè)務數(shù)量的同時，進一步完善保全服務，提高誠信度和市場美譽度。

1. 簽單后高質量、高效率回訪客戶。(1)猶豫期的提示。猶豫期也稱冷靜期，是指投保人、被保險人簽訂保險單后一定時間內(nèi)，對所購買的保險不滿意，可以無條件要求退保。它的產(chǎn)生，是為了給因沖動而購買保險的客戶反悔的機會，是壽險業(yè)特有的。一般猶豫期為10天，在猶豫期內(nèi)投保人隨時可撤銷保險合同，保費將無條件地退還給投保人。實踐中，業(yè)務員急于達成業(yè)務，大多有意隱瞞猶豫期。因此，客服部在猶豫期內(nèi)必須對100%的客戶進行電話回訪，在檢查業(yè)務員有無回避這一提示的同時，也提高了公司的形象。(2)免責條款的提示。有些保險公司在設計保險合同條款時，故意把責任免除及其他注意事項置于不起眼位置，而代理人在展業(yè)促成中，在考核壓力、生存壓力下，缺乏“誠信”經(jīng)營意識，故意對免責條款避而不談。建議壽險公司對免責條款的說明建立權威性標準和模式。例如，規(guī)定采用錄音錄像方式進行，用音像制品固定下來，作為特殊說明附加在保單后，并且要經(jīng)投保人簽字確認或口頭表示(需有錄音為證)已對免責條款明白無誤，否則免責條款無效。并且在合同簽訂后由客服部通過錄音電話回訪客戶，以作為處罰非誠信代理人的證據(jù)。

2. 提高理賠效率。壽險公司應嚴格貫徹新《保險法》的規(guī)定，修改現(xiàn)有理賠流程，明確相關時限節(jié)點，對各種所需的理賠資料進行梳理，列出完整的理賠資料清單，培訓相關理賠業(yè)務人員，以保障理賠程序的“合法”、“合規(guī)”。并使業(yè)務操作流程透明化，即每一項業(yè)務流程進展到哪一步，應該讓客戶及時了解到。比如理賠案件處理的不同階段，壽險公司可通過發(fā)短信或電話溝通的方式及時告知客戶。

3. 實行“無理由退?！?。保險公司員工或代理人展業(yè)過程中，如不符合行業(yè)服務標準，諸如涉嫌誤導或未進行風險、權利提示(比如，應當向投保方說明退保風險，猶豫期的存在)、系統(tǒng)操作失誤給投保方帶來損失等，無論這份保單過了多久，只要被保險人未領取過保險金，投保人都可以要求全額退保，保險公司必須100%退還已經(jīng)繳納的保費，并支付相應利息。

(四)完善保險監(jiān)管

1. 改進對保險公司的考核指標。長期以來，自監(jiān)管部門到保險公司形成了整個鏈條的“保費沖動”?；鶎颖ｋU公司的保費沖動取決于上級公司的考核導向;而上級保險公司的保費沖動則源于監(jiān)管部門對其施加的業(yè)績考核壓力，導致整個保險業(yè)重規(guī)模、輕效益。為確保新《保險法》的順利實施，建議監(jiān)管部門采用多元化標準對保險公司進行考核。以保費收入為基本點，結合標準保費、內(nèi)含價值、利潤率、被上訴次數(shù)、客戶滿意度、退保率、續(xù)保率、社會貢獻率等反映業(yè)務質量、財務質量的各項指標，建立科學的指標體系和評級機制，定期對壽險公司考核，并將考核結果對社會公開。

2. 建立客戶信息共享系統(tǒng)。建立保險行業(yè)的信息共享平臺，將客戶信用信息納入征信系統(tǒng)，最大限度地為核保、核賠風險管控工作創(chuàng)造有利條件。各公司若發(fā)現(xiàn)惡意投保人，應及時通報保險監(jiān)管機構，將其列入保險業(yè)客戶黑名單，并設置一定的查詢系統(tǒng)供各家公司查詢使用。

3. 編制新的生命表。目前，我國壽險公司在定價和評估過程中采用的生命表、疾病發(fā)生率等數(shù)據(jù)均未考慮“不可抗辯條款”。從長遠來看，保險監(jiān)管部門有必要根據(jù)實際情況加強對這些事故發(fā)生率的經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析，編制新的生命表，從而更加科學地進行定價與評估。

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(責任編輯 耿 欣)