彭　榮

提要在全球人口老齡化背景下，老年長期護理保險對保障老年人口護理需求發(fā)揮著重要作用。本文評述國內(nèi)外長期護理保險研究的最新文獻，分析我國長期護理保險研究中的主要困難和不足，對發(fā)展適合我國國情的老年長期護理保險模式提出意見和建議。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；長期護理保險

中圖分類號：F840文獻標識碼：A

人口老齡化是當(dāng)今世界各國人口發(fā)展的共同趨勢，由此帶來的老年護理、贍養(yǎng)和社會保障等問題是亟待解決的重要課題。20世紀下半葉以來，作為解決老齡化問題的一項重要措施，國外老年護理保險制度應(yīng)運而生。該制度對于化解老齡危機，保障老年人護理服務(wù)需求，抑制醫(yī)療費用的飛速上漲起到了重要的作用。美國、德國和日本是目前世界上護理保險發(fā)展較有特色和經(jīng)驗的國家。美國的長期護理保險至今已有近40年的歷史，德國從1995年起開始實行護理保險制度，日本的護理保險于2000年開始實施。而我國的護理保險尚處于起步階段，亟須探討適合我國國情的保險模式，發(fā)展和建立有效力的保險制度。本文通過評述國內(nèi)外長期護理保險研究的最新文獻，分析了我國長期護理保險研究中的主要困難和不足，對如何發(fā)展適合我國國情的老年長期護理保險模式提出意見和建議。

一、國內(nèi)長期護理保險研究現(xiàn)狀

我國關(guān)于長期護理保險的系統(tǒng)性、理論性研究非常少。大多數(shù)文獻僅限于長期護理保險政策、需求和必要性等方面的討論，用到的方法多為定性的方法。這與我國健康保險業(yè)起步晚、精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏不無關(guān)系，同時也反映出政府、社會和學(xué)界對長期護理保險的重視不夠。荊濤認為人口老齡化趨勢、不斷攀升的護理費用和社會醫(yī)療保險保障不足均引致長期護理保險的需求。尹成遠等借鑒日本的經(jīng)驗認為，長期護理保險是解決我國老年人長期護理供給不足問題的有效途徑。范永霞根據(jù)目前我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化造成老年護理保障不足，提出市場應(yīng)在老年長期醫(yī)療護理保障的資源配置中起基礎(chǔ)性作用，著眼于長期護理保險的總體解決方案，分清政府和市場的定位問題。肖友平認為，長期護理保險對于保障長期護理服務(wù)的需方得到專業(yè)的護理、減輕家庭成員的負擔(dān)和有效利用醫(yī)療護理資源具有重要意義。徐勤等則認為，我國難以實現(xiàn)大規(guī)模的機構(gòu)護理模式，以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)護理模式成為今后發(fā)展的最佳選擇。

國內(nèi)學(xué)者關(guān)于長期護理保險的觀點可以總結(jié)如下：一是我國長期護理保險的潛在需求巨大；二是在我國發(fā)展長期護理保險是非常必要的；三是亟須探討適合國情的長期護理保險模式；四是國外的研究經(jīng)驗具有重要的借鑒意義。

二、國外長期護理保險研究進展

相對于國內(nèi)文獻的缺乏，國外的文獻顯得較為豐富。美國、德國和日本是目前世界上長期護理保險發(fā)展較有特色和經(jīng)驗的國家，關(guān)于加拿大、法國、英國、意大利等國的長期護理保險研究的結(jié)論也頗具有借鑒意義。下文將從長期護理需求、長期護理費用、長期護理籌資、長期護理保險的作用與現(xiàn)狀、長期護理保險產(chǎn)品和精算技術(shù)等方面評述外文文獻。

（一）長期護理需求。隨著人口出生率的下降和期望壽命的提高，世界各主要發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家已經(jīng)步入或正在步入老齡化社會。同時，經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步使慢性病失能人群取代單一的疾病患者成為需要長期護理的主要對象。在美國，大約2/3（約1億）的65歲及以上老齡人口需要某種形式的長期護理，其中1/5的人需要的護理時間為2～5年，1/5的人需要的護理時間超過5年。關(guān)于瑞典人的長期護理需求研究發(fā)現(xiàn)：大部分人的健康保險消費發(fā)生在人生的最后階段；在20世紀七十年代至九十年代，有嚴重健康問題的65～84歲老年人口顯著增加，不分性別和受教育程度；按受教育程度分的死亡率顯著影響未來老年人口的預(yù)測值，從而導(dǎo)致政府部門低估了老年人口數(shù)量和預(yù)期壽命。

（二）長期護理費用。在長期護理需求增長的同時，不斷增長的長期護理費用成為政府和居民生活的巨大負擔(dān)。2005年美國的家庭健康協(xié)助收費平均為18美元每小時，進入護士之家的全年費用平均為7.5萬美元，而1998年紐約州的這一費用僅為6.9萬美元，2005年政府和居民個人在長期護理上的支出超過200億美元，比上年多了約65億美元。1998～2007年護士之家的護理費用增長了70%，而家庭護理的費用則增長了近100%。長期護理費用成為住院費用增長的巨大驅(qū)動器。長期護理費用在21世紀將保持增長趨勢，而影響這一趨勢的原因不僅在于老年人口的增多，更在于人口期望壽命的提高、技術(shù)進步帶來的醫(yī)療服務(wù)的覆蓋廣度和深度以及其他不可預(yù)知或不能確定的因素。

（三）長期護理籌資。為了籌集長期護理費用，各國政府的政策雖有相似之處但也不盡相同。美國長期護理費用籌資的主要來源有四個：為符合條件的受益人提供有限天數(shù)的全額護理費用和有限天數(shù)的部分護理費用的醫(yī)療保險計劃，只為財產(chǎn)非常少、達到規(guī)定的限值的人服務(wù)的醫(yī)療補助計劃，商業(yè)長期護理保險和私人現(xiàn)金支付。德國和日本的長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險共同構(gòu)成社會保障體系，屬于社會保險范圍，采用隨用隨付費的支付方式。

利用經(jīng)驗數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，大多數(shù)經(jīng)濟發(fā)達國家有相似的長期護理政策導(dǎo)向。這些政策導(dǎo)向包括：鼓勵家庭和社區(qū)提供長期護理服務(wù)；政府負責(zé)提供一般性的、廣覆蓋的長期護理服務(wù)；商業(yè)性長期護理保險應(yīng)致力于保障花費較高的長期護理服務(wù)；提高長期護理服務(wù)的質(zhì)量；理清醫(yī)療服務(wù)和長期護理服務(wù)之間的“邊界”問題等。對8個工業(yè)化國家（美國、日本、德國、英國、加拿大、法國、澳大利亞和新西蘭）的長期護理服務(wù)的比較發(fā)現(xiàn)，加拿大和美國有約1/6的老人通過付費獲得家庭護理服務(wù)，而日本則有約1/2的老人和子女同住，從而依賴家庭成員提供免費的居家照顧，是8國中這一比例最高的國家。中國和美國的人口老齡化特征和長期護理需要有許多相似之處，比如未來兩國均有不斷上升的長期護理需求；經(jīng)濟私有化將迫使家庭承擔(dān)更多的老年人看護費用，從而面臨更大的經(jīng)濟壓力；建議發(fā)展有效力的公共支持系統(tǒng)以鼓勵非正式的居家護理服務(wù)。

目前，世界各國都面臨著長期護理籌資困難的難題，究其原因，一是人口生態(tài)結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致長期護理需求的增加，同時家庭規(guī)模的縮小使依賴家庭成員解決老年人的護理問題等非正式渠道的空間減小；二是目前的長期護理籌資結(jié)構(gòu)激勵更多的人依賴公共長期護理保險而不是商業(yè)護理保險，而商業(yè)長期護理保險作為商品，其盈利性決定它只能作為長期護理籌資的輔助手段。

（四）長期護理保險的作用與現(xiàn)狀。各國關(guān)于長期護理費用籌資的經(jīng)驗顯示，長期護理保險的作用必將得到更多的重視。日本是實行社會性長期護理保險的典型國家。一項關(guān)于日本長期護理保險受益人的健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，護理程度對健康效用的影響顯著，居民享受的護理程度越高，健康相關(guān)生命質(zhì)量越高。但由于缺乏預(yù)先的基金積累，人口結(jié)構(gòu)的改變將顯著地沖擊其籌資系統(tǒng)，而商業(yè)長期護理保險則不存在這一問題。許多學(xué)者認為，隨著日本人口結(jié)構(gòu)的改變，日本目前采用的長期護理籌資方式將使未來政府不堪重負，也制造了兩代或多代人之間的負擔(dān)不平等。

美國是實行商業(yè)性長期護理保險的典型國家。盡管商業(yè)長期護理保險覆蓋面比較小，但它在長期護理籌資中的潛在作用卻非常大，一些人甚至認為它將成為長期護理籌資系統(tǒng)中的主要力量。但長期護理保險在美國的保險深度和廣度都有限，主要原因有三：一是保險產(chǎn)品的定價高；二是保障太低使保險條款缺乏吸引力，既難以挑選合適的品種，又擔(dān)心理賠難；三是對將來需要長期護理的可能性不能確定。研究表明，在收入水平較低時，人們?yōu)槟昀蠒r的健康花費儲備資金的動機不足；但是，一旦收入達到一定的水平，大部分人都希望通過儲蓄或購買保險為年老時的健康消費未雨綢繆。因此，要提高長期護理保險產(chǎn)品的深度和廣度：一是要大力發(fā)展經(jīng)濟，提高居民收入；二是要創(chuàng)新保險產(chǎn)品，增加保單的保障范圍；三是要加大消費者教育力度。長期護理計劃被看作是退休計劃的“第三條腿”，相比長期護理保險的持有人，未購買或沒有意愿購買長期護理保險的人通常低估了老年時期的長期護理風(fēng)險。

（五）長期護理保險精算技術(shù)。長期護理保險精算問題的關(guān)鍵是要考慮人群從健康狀態(tài)向失能狀態(tài)（該狀態(tài)又分若干等級）的轉(zhuǎn)移過程。個體處于某一特定狀態(tài)，或從一個狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個狀態(tài)，都會帶來一定的財務(wù)方面的影響。精算工作的目的就是設(shè)法將這些影響定量化，同時允許狀態(tài)轉(zhuǎn)移過程具有隨機性。馬爾科夫模型在模擬這一隨機過程時具有數(shù)學(xué)上易處理和易于估計參數(shù)的優(yōu)點，從而被廣泛應(yīng)用。最初的研究者基于數(shù)據(jù)可得性或者為了簡化模型的考慮，通常假定從健康到失能或者失能的各等級間是不可逆的。但這些研究結(jié)果受到后來學(xué)者的質(zhì)疑：忽略失能狀態(tài)到健康狀態(tài)或失能各等級間的恢復(fù)過程將高估長期護理的成本，從而使得長期護理保險產(chǎn)品的定價偏高。許多學(xué)者試圖在精算技術(shù)方面加以改進，并基于各國數(shù)據(jù)作了大量的實證分析工作。

總結(jié)以上國外學(xué)者的觀點可以發(fā)現(xiàn)：老年護理需求在21世紀將保持高增長趨勢；長期護理費用需要多方籌資；依賴家庭成員提供免費的居家照顧將難以為繼；長期護理保險將對老年財務(wù)風(fēng)險發(fā)揮重要保障作用；長期護理保險產(chǎn)品要進一步占領(lǐng)市場必須加強精算研究等。

三、簡單評述

我國老年護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未普遍建立，照護服務(wù)社會資源比較短缺，老年人的日常護理以傳統(tǒng)的家庭護理模式為主，老年護理現(xiàn)狀具有形式單一、供給不足、保障不足等特點。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活觀念的轉(zhuǎn)變，希望以傳統(tǒng)儒家思想維系家庭代際關(guān)系從而解決老年人護理問題顯得不太現(xiàn)實。因此，建立有效率的長期護理保險制度和公共支持及監(jiān)管系統(tǒng)，發(fā)展多層次的護理服務(wù)體系具有深遠意義。

（一）必須建立適合我國國情的老年長期護理模式。盡管在我國發(fā)展長期護理保險的必要性得到了研究者們的一致認可，但是究竟應(yīng)該借鑒日德經(jīng)驗還是美國經(jīng)驗卻沒有定論。鑒于我國的社會長期護理保險還很不成熟，覆蓋面也非常小，本文認為商業(yè)長期護理保險有利于增加長期護理費用籌資渠道、完善健康保險市場險種、擴大長期護理保險的深度和廣度，值得提倡和發(fā)展。而且傳統(tǒng)的疾病和醫(yī)療保險模式無法適應(yīng)人口老齡化形勢對護理服務(wù)的需要，而社會健康保險的未來趨勢是要越來越多的依靠商業(yè)性長期護理保險來解決。

（二）必須大力培養(yǎng)保險精算人才。我國關(guān)于長期護理保險的精算數(shù)據(jù)比較缺乏，在保險產(chǎn)品定價、準備金計提、風(fēng)險分析等精算過程中單純模仿國外的標準不是永久可行的。與壽險相比，長期護理保險對核保、理賠人員的專業(yè)性要求更高，產(chǎn)品的設(shè)計、營銷、客戶服務(wù)都離不開懂技術(shù)的專門人才，這對保險公司的經(jīng)營管理能力提出很大的挑戰(zhàn)。因此，必須培養(yǎng)懂得我國國情的本土精算人才，同時制定適合我國國情的精算標準。

（三）必須加強保險產(chǎn)品的開發(fā)。我國的長期護理保險尚處于起步狀態(tài)，與國外的長期護理保險產(chǎn)品相比，國內(nèi)的保險產(chǎn)品品種單一、給付保險金的標準簡單。這一方面是由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，保險精算工作不得不限于保守；另一方面是由于社區(qū)和機構(gòu)的長期護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和體系不健全，護理服務(wù)的社會資源比較短缺，護理服務(wù)的提供主體比較缺乏，長期護理保險只能以給付護理費用為主。盡管面臨許多的困難，但不足正是提示了更大的創(chuàng)新空間，必須加強長期護理保險產(chǎn)品的開發(fā)以適應(yīng)巨大的市場需求。

（作者單位：廣東商學(xué)院經(jīng)濟貿(mào)易與統(tǒng)計學(xué)院）

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