與甲型H1N1流感的遭遇戰(zhàn)剛剛結(jié)束，中國應調(diào)整防控節(jié)奏，準備漫長的戰(zhàn)斗

《財經(jīng)》記者 任波 劉京京 徐超 錢亦楠 駐華盛頓記者 李增新 實習記者 王璇

位于北京市東北部望京地區(qū)的南湖中園小學以及附近社區(qū)，在2009年6月30日經(jīng)歷了一個頗不平靜的夜晚。

當日午夜，幾十名二三年級的小學生被家長從睡夢中叫醒;自當日午夜至次日凌晨四五點鐘，他們帶著簡單的衣物，被陸續(xù)送往等待在校門口的多輛急救車。

夜幕之中，除了急救車閃爍的燈光，迎接孩子們的還有或戴口罩、或身穿雪白防護服的醫(yī)護人員。一共有93名學生、20名教師和41名家長，總計154人被連夜送走。他們的目的地，是北京市為甲型H1N1流感患者密切接觸者準備的集中隔離點。

此前一日，6月29日，南湖中園小學共有18名學生缺勤，其中12名學生出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。6月30日，北京市疾控中心對全部12名發(fā)熱學生的咽拭子標本進行檢測，結(jié)果顯示，其中7名為甲型H1N1流感確診病例。搜索并隔離密切接觸者的防控工作隨即展開。

南湖中園小學全校共有師生1000多人。除了被隔離的師生， 其余班級的學生則被班主任一一電話告知，應在家觀察七天，如果有發(fā)熱癥狀立刻去醫(yī)院就診。

7月1日本是北京市小學期末考試的第二天，但南湖中園小學校門緊閉，不再有學生出入。校方通知考試延后，比正常時間提前一周開始放暑假。

7月2日，南湖中園小學又有10名學生被確診為甲型H1N1流感。至此，該?；颊呖倲?shù)已經(jīng)達17人，聚集性暴發(fā)態(tài)勢已經(jīng)凸顯。

在此之前，自6月19日以來，廣東省東莞、江門、佛山以及廣州等地，已經(jīng)有多所學校出現(xiàn)了甲型H1N1流感疫情的局部暴發(fā)(參見本期“廣東:備戰(zhàn)社區(qū)流行”)。6月29日，中國衛(wèi)生部官員也確認了廣東的疫情。

粵京兩地聚集性病例先后出現(xiàn)，或許預示著中國對于這場新流感的防控，將無可避免地進入新的格局。何去何從?是推出更加嚴厲的防控措施以阻斷日益擴散的疫情，還是根據(jù)新的情況適時適度做出調(diào)整，這考驗著執(zhí)政者的智慧、膽略和責任能力。

至7月1日18時，中國內(nèi)地共累計報告甲型H1N1流感確診病例867例。圍繞著這種新型流感，仍然有著太多科學上的未知數(shù)。鑒于目前流感相對溫和，很多國家和地區(qū)的病死率僅相當于或者略高于季節(jié)性流感的水平，其蔓延之勢又無法堵截，人們已經(jīng)開始考慮更加持續(xù)的防控之道，尋求像對待其他已知流感一樣，與甲型H1N1流感長期共存。

例如，自6月28日，一度防控措施森嚴的中國香港地區(qū)就已經(jīng)不再追蹤密切接觸者，不再要求病癥溫和的患者住院治療，把重點轉(zhuǎn)到救治重癥患者。

目前，國際社會、民間、科學界，甚至政府部門內(nèi)部，希望中國適時調(diào)整防控策略的呼吁也日漸升高。廣東一些地區(qū)已開始自行調(diào)整防控政策，以適應新的疫情。

但這種地方試驗對全局政策的影響似乎有限。6月29日，中國政府重申，以隔離密切接觸者為主的“圍堵”政策仍將繼續(xù)。各地醫(yī)療和防疫機構(gòu)已經(jīng)著手籌備更大規(guī)模的防控和隔離。

無論從制度上還是從資源分配上，中國能否真正盡快做好長期應對這種新流感的準備?這是一個緊迫的問題。

甲類管理由來

由于在疫情初期，最初顯示的病死率較高且缺乏認識，中國決定采取應對烈性傳染病的方式來應對新流感

其他所有被隔離的新流感密切接觸者一樣，南湖中園小學師生和家長之所以深夜被隔離，其實于法有據(jù)。因為早在4月30日，經(jīng)國務院批準，衛(wèi)生部已宣布將甲型H1N1流感列為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

于2004年施行的《傳染病防治法》，根據(jù)傳染病的危害程度和應采取的監(jiān)督、監(jiān)測、管理措施，將全國發(fā)病率較高、流行面較大、危害嚴重的傳染病列為法定管理的傳染病，并根據(jù)其傳播方式、速度及其對人類危害程度的不同，分為甲、乙、丙三類，危害程度遞減，防控力度也遞減。

中國有兩種傳染病被列為甲類，分別為鼠疫、霍亂;乙類傳染病包括病毒性肝炎、艾滋病等共25種;流行性感冒等10種為丙類。根據(jù)2004年重新修訂的這部法律，在乙類傳染病中，肺炭疽、SARS(非典型性肺炎)和人感染高致病性禽流感(H5N1)需按甲類防控。

法律規(guī)定，對于除上述規(guī)定以外的其他傳染病，國務院衛(wèi)生行政部門有權(quán)根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度，將其列入乙類、丙類傳染病。此次甲型H1N1流感進入乙類，并采取甲類預控措施，即屬衛(wèi)生部權(quán)限。

4月26日，美國宣布進入公共衛(wèi)生緊急事態(tài)，次日，世界衛(wèi)生組織(WHO，下稱世衛(wèi)組織)將流感大流行警戒級別由三級升為四級。由于國際往來頻繁，隨著疫情擴散，流感進入中國的風險不斷升高。中國國家疾病預防控制中心(下稱中國疾控中心)也開始緊急行動，盡其所能收集各種信息。

衛(wèi)生部甲型H1N1流感臨床專家組副組長徐小元對《財經(jīng)》記者回憶說:“一開始，關于這個病，我們看到的主要是世衛(wèi)組織、墨西哥和美國提供的病例資料?！边@些“二手”的資料，以及墨西哥傳出的、未經(jīng)驗證的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，再加上SARS給國人留下的慘痛經(jīng)歷，綜合在一起，促使中國政府做出了按照烈性傳染病標準、對甲型H1N1流感進行防控的決定。

按照世衛(wèi)組織早期的通報，截至4月23日，墨西哥報告流感樣病例882例，死亡62例，確診18例。粗估病死率在7%以上——這樣高的病死率，已經(jīng)遠遠超出了1918年大流感的水平。那次曾造成全球約5000萬人喪生的大流感，病死率也僅超過2%而已。2003年，中國出現(xiàn)的SARS疫情，整體的病死率約在10%。

正因為此，中國政府最初采取“嚴防死守”的策略，獲得了輿論廣泛的理解和支持。

根據(jù)相關規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感時，應當及時對病人、病原攜帶者，予以隔離治療;對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療;對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。

這種安排，正是法律規(guī)定對甲型H1N1流感“采取甲類傳染病的預防、控制措施”。中國國家流感中心原主任郭元吉對《財經(jīng)》記者解釋，這就等于“采取類似于中國建國初期對付鼠疫的套路，來對付這種新流感”。

不獨中國內(nèi)地。同樣曾深受SARS和禽流感之苦的中國香港地區(qū)，在最早宣布發(fā)現(xiàn)第一例甲型H1N1流感患者后，亦視其為烈性傳染病，采取了極為嚴格的防疫措施?；颊咧叭胱〉臑匙芯S景酒店被警方全力封鎖，住客及職員被要求七日內(nèi)不準離開。此外，與患者接觸者，包括患者友人、出租車司機、航班旅客也被送往醫(yī)院或隔離中心進行隔離。

面對新病毒，港府顯示出了“寧估錯，勿放過”的決心。當時，美國聯(lián)合通訊引述專家的話，稱香港應付此次流感采用了“最高標準”。

香港防疫科研應變小組成員、香港大學微生物學系主任袁國勇向《財經(jīng)》記者表示，甲型H1N1流感暴發(fā)初期，香港非常有必要采取嚴格控疫措施，因為當時只有較少的科學數(shù)據(jù);而且在墨西哥的甲型H1N1流感病死率較一般的季節(jié)性流感要高，加之墨西哥的封城措施，增加了人們對疫情的擔憂，由此港府最初采取非常謹慎的做法。

低致病性:科學初建共識

迄今為止的科學研究和臨床數(shù)據(jù)顯示，新流感病毒的病死率僅相當于季節(jié)性流感水平，與1918年大流感相去甚遠

作為一種能夠感染人類、豬、海洋哺乳動物和禽類等不同宿主的病原體，甲型流感病毒對人類而言并不陌生。

甲型流感病毒表面有兩大類蛋白質(zhì)，H類即血凝素(HA蛋白)，作用是令病毒侵入宿主細胞;N類即神經(jīng)氨酸酶(NA蛋白)，可幫助病毒在宿主體內(nèi)傳播。根據(jù)兩者形態(tài)，可將病毒區(qū)分為上百種不同的亞型，H1N1就是其中之一。

根據(jù)病毒致病力的強弱，可分為高致病性和低致病性病毒。此次流感病毒的究竟是何面目，首先需要通過毒株基因序列的分析來解讀。

今年4月底之前，中國境內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病例，亦無途徑獲得毒株;用于檢測的引物、探針，以及血清、抗原等，也一概全無。不過，隨著中國疾控中心在較短時間內(nèi)獲得了根據(jù)美國分離的流感毒株全基因序列，到了5月初，就已經(jīng)獲得了初步的研究成果。

5月7日，中國科學院動物研究所、國家野生動物疫病研究中心研究員何宏軒等人，就把對于新流感分子特征的判斷，投給了中國科學雜志社主辦的《科學通報》。

在這份后來正式發(fā)表的論文指出，與西班牙流感病毒不同，此次暴發(fā)的甲型H1N1流感病毒更接近于豬H1N1病毒，組成該病毒的染色體基因組的八個片段當中，有五個來自豬。從基因譜系來看，新病毒屬于豬流感、禽流感以及人流感的“混合”產(chǎn)物，這一成果與國內(nèi)外的其他研究發(fā)現(xiàn)也是吻合的。

不過，這篇論文最重要的成就，還是通過對病毒八個基因序列片段當中NS1蛋白、PB2蛋白以及HA蛋白的氨基酸序列結(jié)構(gòu)進行分析，發(fā)現(xiàn)此次暴發(fā)的甲型H1N1流感病毒的蛋白特征與1918年的病毒以及H5N1禽流感病毒相比，有著明顯的差異;反而與1957年和1968年曾經(jīng)暴發(fā)的低致病性人流感病毒比較類似。

因此，作者斷言，新病毒應該屬于低致命性病毒。

鑒于這一發(fā)現(xiàn)對于指導中國進一步的防控措施意義重大，中國科學院動物研究所在兩天后就將這一結(jié)論上報至國務院辦公廳，這要早于《科學通報》決定發(fā)表這篇文章。

此文之后，國際上的流行病學分析也證實了上述判斷。6月，美國疾控中心在發(fā)布的報告中就指出，新流感在美國各地的病死率，僅相當于普通季節(jié)性流感的水平;即使略高一些的地區(qū)，也僅相當于1957年流感的水平。按照美國的大流感病死率系數(shù)(PSI)分類，目前的流感危險程度約為二類;而1918年的大流感，則達到了PSI最高警戒級別的五類。

又根據(jù)世衛(wèi)組織的統(tǒng)計，截至北京時間7月2日15時，全球甲型H1N1流感確診人數(shù)達到76248人，死亡人數(shù)僅為345人，病死率為0.45%，這根本無法與1918年大流感2%以上的死亡率相比。

北京市地壇醫(yī)院主任醫(yī)師蔡皓東對《財經(jīng)》記者表示，甲型H1N1流感只是一株新的流感病毒，因為人們對它的免疫力較低，所以比以前流行的季節(jié)性流感更容易傳染;但其臨床表現(xiàn)和疾病的嚴重性，和季節(jié)性流感差異不大。

從病毒進化的角度，研究人員也得出類似的結(jié)論。在6月29日出版的《新英格蘭醫(yī)學雜志》(NEMJ)上，美國國家過敏和傳染病研究所研究員戴維·莫倫斯(David M. Morens)等人就指出，此次出現(xiàn)的甲型H1N1流感病毒，作為1918年病毒的第四代“后裔”，在演化了91年之后，其致病性已經(jīng)隨時間流逝大為下降。

除了公共健康的成就，病毒進化本身的“選擇”也是一個重要原因。如果病毒致病性過強，動輒就把人這種宿主送到病床上或者致死，就不太容易一代一代遺傳下去;除非出現(xiàn)一種全新的流感病毒，才有可能使得致病性再突然上升。

防控多重奏

眾多歐美國家已經(jīng)逐步把醫(yī)療資源的重點，轉(zhuǎn)向治療而不是確診和預防。但中國仍然在執(zhí)行最為嚴格的防控策略

越來越多的證據(jù)顯示，甲型H1N1流感的致病性并沒有之前預想的那么嚴重;與此相應的，各國的防控措施也在進一步分化。

以美國為例。雖然早期曾一度關閉紐約州等有確診病例的學校，但之后不再采取類似行動;大部分癥狀輕微的患者，都僅被要求在家隔離，且這種隔離基本上也是以自愿為主。

日本以及眾多歐洲國家，也基本上采取了類似的策略。鑒于患者病癥較輕，英國放棄了給密切接觸者服用抗流感藥物，也不再通過實驗室對新發(fā)案例進行確認;只有那些需要治療的患者，才會成為關注的重點。

亞洲國家則是另一種景象。與中國類似，印度尼西亞、泰國、越南等一些較晚出現(xiàn)疫情的國家，則紛紛加強防范措施。對于這些國家來說，將資源集中在防控階段，似乎也是一種“先天不足”狀態(tài)下的被動選擇。

一位泰國使館外交官就向《財經(jīng)》記者表示了這種無奈:“我們不能像歐美國家那樣放任自流。因為一旦完全放開，流感疫情在這里要難以控制得多。尤其在農(nóng)村地區(qū)，隨時就醫(yī)并不容易。”

當然，相較之下，中國政府的防控辦法仍然最為嚴格。面對甲型H1N1流感輸入型病例源源不斷地穿越國境，中國防疫部門強制隔離所有與患者有密切接觸的人員，“按甲類傳染病進行管理”已由預案一一變?yōu)楝F(xiàn)實。

但問題在于，堅決圍堵的防控措施，最終仍無法真正把疫情擋在國門之外。相反，中國嚴防死守的策略，卻引發(fā)了國際社會的不少批評。美國對外關系理事會(Council on Foreign Relations)全球健康問題資深研究員、《即將來臨的瘟疫》(The Coming Plague)一書作者勞里·加勒特(Laurie Garrett)在接受《財經(jīng)》記者采訪時就指出，將大量的資金和人力花費在機場圍堵和隔離措施上，是“非常浪費”的，也是“愚蠢的舉動”。

因為很重要的一點在于，由于該病毒存在隱性感染現(xiàn)象，通過隔離的手段來遏制甲型H1N1的擴散是不可能實現(xiàn)的。鑒于病毒完全可以通過多種途徑進入一個國家，她提醒說，“圍堵的效力極為有限?！?/p>

在加勒特看來，墨西哥已經(jīng)給中國提供了一個即使代價慘重也不可能成功的“樣本”。

今年4月26日，墨西哥總統(tǒng)卡爾德龍發(fā)布總統(tǒng)令，宣布全國進入“衛(wèi)生緊急狀態(tài)”。該“緊急狀態(tài)”規(guī)定，關閉電影院、歌廳、劇院、健身房等人員密集的公共場所和旅游景點，呼吁民眾盡可能留在家中，外出時不要與他人握手或?qū)嵭袀鹘y(tǒng)式擁抱接吻。此外，墨西哥所有經(jīng)濟非必要行業(yè)自5月1日起停市5日。

但這些措施既未遏制病毒的擴散，又令墨西哥原本受金融危機沖擊的經(jīng)濟雪上加霜。隨著對甲型H1N1流感病毒了解的逐漸深入，墨西哥政府最終對防疫策略作出了調(diào)整。

難以計量的成本

持續(xù)防范過度，必然使得各級政府支付沉重的人力成本、經(jīng)濟成本，乃至醫(yī)療資源和行政資源

“嚴防死守”的防控策略，使得中國支付了巨大的成本。北京市海淀區(qū)疾控中心有關負責人就告訴《財經(jīng)》記者，該疾控中心已經(jīng)從各個科室抽調(diào)人員，組建了30個甲型H1N1流感應急隊伍。一旦疾控中心接到舉報，便會派出應急隊員趕赴現(xiàn)場處理疫情。此外，加上還要探視被隔離人員，進行流行病學調(diào)查，工作量起碼是過去的2倍，而且是24小時待命。

經(jīng)濟成本也不容小覷?！敦斀?jīng)》一位員工因與確診患者同機被隔離在北京市國門路大飯店。他算了一筆賬:每人一個標準間，間或也有家庭共用一室的，電視、網(wǎng)絡、辦公桌、洗浴一應俱全。按照網(wǎng)上的報價，該飯店標準間團價是每晚220元，早餐20元，中、晚自助餐各約50元，房間每天上網(wǎng)費用是60元。從5月2日以來，該酒店已入住800多人，每人以隔離七天計，產(chǎn)生的直接費用就近200萬元。如果考慮間接費用，數(shù)目更是巨大。主管該飯店的一位北京市旅游局副局長估計，全國目前在隔離上的花費在數(shù)千萬元以上。

廣東省疾控中心研究員黃平也對《財經(jīng)》記者透露，廣州市每天用于檢測病毒、確診患者的開銷已相當可觀。例如，每天要檢測100多份標本，一個標本檢測就要花三四百元錢，“長期做下去成本太高”。

尤其值得關注的是，由于中國的醫(yī)療資源本身就相對不足，在醫(yī)療、衛(wèi)生、防疫的大部分精力都被吸引到甲型H1N1流感防控上的同時，不可避免地占用了其他一些傳染病的防控資源。

根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，今年3月至5月間，作為丙類傳染病的手足口病已發(fā)病40余萬例、死亡155人，其危害早已超過了甲型H1N1流感。北京市地壇醫(yī)院主任醫(yī)師陳志海就對《財經(jīng)》記者表示，手足口病威脅很可能長期存在。

導致手足口病的病原體并非一種，因此防控起來，“比甲型H1N1流感更復雜”。今年以來，北京市就已經(jīng)有兩名兒童死于手足口病。

有分析認為，在推動“嚴防死守”政策方面，各地政府也發(fā)揮了重要作用。公共衛(wèi)生專家黃建始在接受《財經(jīng)》記者采訪時承認，嚴重的圍堵措施背后，代價是疾控人員“必須承受超常規(guī)的工作量”，每日疲于奔命。

不少地方政府希望，通過“犧牲”整個專業(yè)隊伍乃至一部分患者以及密切接觸者，來換取當?shù)馗蟮纳鐣徒?jīng)濟穩(wěn)定。尤其是建國60周年將至，維護良好的外部和公眾形象，就顯得十分重要。

勞里·加勒特對這種說法則表示懷疑。她對《財經(jīng)》記者表示，由于擔心被強制隔離，不少政界、商界的外國人士都紛紛取消了中國行程，普通游客受影響更大。這種狀況持續(xù)下去的話，不僅有損于中國開放、合作的對外形象，同時也會對中國不少行業(yè)造成負面影響。

地壇醫(yī)院主任蔡皓東也對《財經(jīng)》記者指出，如果持續(xù)防范過度的話，可能造成公眾對甲型流感的預防產(chǎn)生誤解和恐懼，有病不敢去醫(yī)院，反而增加了采取正常流感防控措施的難度，患者也耽誤了治療。

“持久戰(zhàn)”

對于中國而言，能否以開放的姿態(tài)，尋找一條更具彈性和可持續(xù)性的防控之道，將在很大程度上決定著這場漫長戰(zhàn)役的最后成敗

6月中旬，一份建議流感防控應適度的“內(nèi)參”，被擺到國務院決策者的案頭，并獲得批示，請專家學者參與進一步討論。

不少內(nèi)地專家亦建議，把集中隔離治療，調(diào)整為居家隔離治療。更急迫的是，他們還希望取消甲型H1N1流感“按甲類傳染病防控”的定位，將更多精力轉(zhuǎn)移到甲型H1N1流感救治上，而不是一味圍堵。

6月29日，衛(wèi)生部召開新聞發(fā)布會，強調(diào)以隔離密切接觸者為主的圍堵政策仍將繼續(xù)。這一姿態(tài)出乎許多專家的意料。衛(wèi)生應急辦公室副主任梁萬年在新聞發(fā)布會上表示，由于香港每天有大量人進入內(nèi)地，難免對內(nèi)地疫情“造成一定影響”，但其根本原則是要平衡防控措施的成本與效益，“我們對此是可以理解的”。在官方看來，中國人口基數(shù)太大，因此不可以不繼續(xù)嚴防死守。

一些專家對此則不表認同。有專家反駁說，恰恰是因為人口多，反而不可能圍堵成功;越盡早從上到下做出統(tǒng)一的調(diào)整，從全局上來說反而越主動。畢竟，像廣東一些地方，已經(jīng)開始自我摸索如何調(diào)整，但如果缺乏統(tǒng)一部署和協(xié)調(diào)，容易使得各地陷入各自為戰(zhàn)的狀況，造成人力和醫(yī)療資源的巨大浪費。

目前，對新流感擴散已有普遍共識，認為第二波流感疫情很可能在今年秋冬季節(jié)襲來，甚至持續(xù)到明年春天。執(zhí)不同防控策略主張的專家指出，調(diào)整現(xiàn)有方針的目的，是要為一場漫長的戰(zhàn)斗做準備。

美國對外關系理事會全球健康問題的資深研究員勞里·加勒特也對《財經(jīng)》記者提醒說，目前，新的流感病毒已經(jīng)在澳大利亞、新西蘭、阿根廷以及智利等南半球國家蔓延，也許早已經(jīng)進入了非洲很多國家。因此，只有各個國家以開放的姿態(tài)切實聯(lián)合起來，加強監(jiān)測、協(xié)調(diào)應對策略，并且分享必要的資金、人力和技術(shù)資源，才有可能把潛在的損失降到最低。■

本刊記者張瑞丹、李虎軍，本刊實習記者胡瑤、蘭方、白玲，本刊實習研究員鄭祉昀、李益信對此文亦有貢獻