摘要:目的 觀察低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼對鎮(zhèn)痛分娩的效果及對產(chǎn)程、母嬰的影響以及經(jīng)產(chǎn)婦有無必要采用鎮(zhèn)痛分娩。方法 選擇240例足月單胎、產(chǎn)前檢查無陰道分娩禁忌、無椎管內(nèi)硬膜穿刺禁忌的經(jīng)產(chǎn)婦。ASAⅠ-Ⅱ級，隨機(jī)分為硬膜外阻滯作為鎮(zhèn)痛組，自然分娩組作為對照組，每組120例。鎮(zhèn)痛組于經(jīng)產(chǎn)婦宮口開2-3cm時(shí)，取L2.3常規(guī)硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm——4cm，注入試探劑量1.0%利多卡因5ml于硬膜外腔5min----10min后無全脊麻、確定導(dǎo)管在硬膜外腔，阻滯平面在T10以下，連接好一次性使用持續(xù)注入器鎮(zhèn)痛泵 (術(shù)中麻醉型)根據(jù)鎮(zhèn)痛程度硬膜外腔每小時(shí)給予0.1%羅哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml，必要時(shí)自控追加3-5ml/15min。觀察經(jīng)產(chǎn)婦的生命體征，鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)、下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯MBS(modified bromage score)，產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出量、分娩方式、新生兒Apgar評分。結(jié)果 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率100%，下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯輕，第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量與對照組相比無顯著差異(P>0.05)，第一產(chǎn)程時(shí)間剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組的剖宮產(chǎn)率(P<0.05);兩組新生兒Apgar評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 采用羅哌卡因復(fù)合和芬太尼的鎮(zhèn)痛技術(shù)具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，是目前分娩的理想方法。經(jīng)產(chǎn)婦同樣有必要采用鎮(zhèn)痛分娩來結(jié)束分娩。

關(guān)鍵詞:經(jīng)產(chǎn)婦; 羅哌卡因;分娩鎮(zhèn)痛

自然分娩給產(chǎn)婦帶來劇烈的疼痛，很多產(chǎn)婦因?yàn)閼峙绿弁炊扇∑蕦m產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦由于產(chǎn)程進(jìn)展相對于初產(chǎn)婦較快更少有人關(guān)注其疼痛。隨著經(jīng)濟(jì)文化和生活水平的提高，人們的整體觀念也在發(fā)生改變，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)關(guān)注到社會、心理因素對分娩過程的影響，同時(shí)，又注意到了產(chǎn)程疼痛的解剖、生理基礎(chǔ)及藥物鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦生理的有利作用[1]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)越來越顯示出它的優(yōu)越性。我們采用低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼對經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

將單胎頭位足月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦320例，已臨產(chǎn)而無陰道分娩禁忌癥、無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和合并癥，隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組和自然分娩對照組，每組160例，進(jìn)行分析比較，兩組年齡、體重、孕期均無顯著差異。(見表1)

表1 兩組一般資料( ±S，n=140)

組別 年齡(歲)孕期(d) 體重(kg) 身高 (cm)胎重(g)

鎮(zhèn)痛組 32.12±2.03 276.38±6.12 63.87±6.18 157±6.5 3253±312

對照組 31.78 ±1.87 278.88±6.64 63.03±6.75 158±6.2 3215±346

P值>0.05

1.2方法

經(jīng)產(chǎn)婦宮口開至2-3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛前先開放靜脈，給予復(fù)方氯化鈉溶液500ml，取L2.3常規(guī)硬膜外穿刺，穿刺成功后， 向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm——4cm，用1.0%利多卡因5ml試探劑量注入硬膜外腔5min----10min后無全脊麻、阻滯平面在T10以下，根據(jù)鎮(zhèn)痛程度硬膜外腔每小時(shí)給予0.1%羅哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml，必要時(shí)自控追加3-5ml/15min。

1.3監(jiān)測項(xiàng)目

①產(chǎn)婦的心電、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

②采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，0為無痛，10分為最痛，分別在鎮(zhèn)痛前、首劑后5min、10min、15min、20min、30min、1h，以VAS評分法評定經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛程度。

③采用改良Bromage分級[2]，評估下肢運(yùn)動能力:0分，為雙側(cè)腿能抬高;1分，能彎曲髖膝關(guān)節(jié);2分，僅彎曲膝關(guān)節(jié);3分，僅能彎曲踝關(guān)節(jié)和運(yùn)動足部;4分，足部完全不能動。

④分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響及產(chǎn)后2h出血量的影響。

⑤鎮(zhèn)痛分娩對分娩方式的影響。

⑥新生兒生后1min、5min Apgar評分。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±S)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P﹤0.05為顯著差異，p﹤0.01為有極顯著性差異。

表2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦生命體征的影響( ±s，n=l60)

觀察項(xiàng)目 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后

5min 10min 15min 20min 30min 1h

MAP 94.18±7.56 91.24±8.54* 86.18±7.25* 88.48±7.56* 86.91±8.24* 90.46±9.38** 91.56±9.03**

HR(次/分)91.25±8.16 85.12±4.98* 87.48±8.14* 89.16±9.24* 86.94±9.08* 91.42±9.56* 92.08±9.34*

SpO2 98.52±1.24 98.45±1.18△ 98.56±1.o2△ 98.47±1.34△ 98.44±1.26△ 98.48±1.21△ 98.56±1.02△

VAS 9.14±0.84 2.91±1.84* 2.74±1.54* 2.56±1.28* 2.58±1.36* 2.61±1.36* 2.84±1.41*

Bromage 0 0.2±0.01△ 0.15±0.01△ 0.2±0.01△ 0.25±0.01△ 0.27±0.02△ 0.28±0.01△

與鎮(zhèn)痛前比 *p<0.01 **p<0.05 △p>0.05

表3分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響及產(chǎn)后2h出血量的影響( ±s，n=l60)

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 產(chǎn)后2h出血量

鎮(zhèn)痛組 426.48±189.42 29.18±20.79 255.34±31.26

對照組 352.50±188.48 33.45±23.16 234.25±28.75

第一產(chǎn)程P值<0.05第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量p>0.05

表4分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響(例，%)

組別自然分娩 產(chǎn)鉗分娩 兒吸助產(chǎn) 剖宮產(chǎn)

鎮(zhèn)痛組(n=160) 129(80.6)2(1.4)10(6.3) 19(11.9)

對照組(n=160) 87(54.3) 4 ( 2.5)21(13.1) 48(30.0)

注:p值>0.01

表5分娩鎮(zhèn)痛對新生兒(1min ，5min)Apgar評分( ±s，n=l60)

評分新生兒Apgar

組別 例數(shù) 1min 5min

觀察組 (n=80) 8.64±0.85 9.78±0.45

對照組 (n=80) 8.73±0.69 9.82±0.25

P>0.05

2、結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、孕期、體重、身高、胎重均無顯著性差異。(見表1)

2.2 MAP、HR均有明顯下降(p<0.05)，Sp02沒有明顯改變(P>0.05)。(見表2)

2.3 鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛組VAS明顯低于對照組，差異有顯著意義(P<0.05)。(見表2)

2.4 運(yùn)動神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛組與對照組用藥前后無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(見表2)

2.5 鎮(zhèn)痛組對第一產(chǎn)程時(shí)間低于對照組差異有顯著意義(P<0.05)。第二產(chǎn)程及出血量的影響與對照組差異均無顯著意義(P>0.05)。(見表3)

2.6 對分娩方式的影響，鎮(zhèn)痛組與對照組的差異無顯著意義(P>0.05)。(見表4)

2.7 對新生兒Apgar評分， 鎮(zhèn)痛組與對照組的差異無顯著意義(P>0.05)。(見表5)

3、討論

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，宮縮進(jìn)入活躍期，隨著子宮收縮的增強(qiáng)，相當(dāng)一部分產(chǎn)婦對疼痛難以忍受，由于應(yīng)激反應(yīng)，可引起各種生理生化改變[3]。如基礎(chǔ)代謝率增加，兒茶酚胺分泌增多，主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦血壓升高，心率加快，呼吸增速以及過度通氣，這些都可能給產(chǎn)婦和胎兒帶來一定危害。對于劇烈產(chǎn)痛的產(chǎn)婦必須采取措施以減輕或消除其痛苦，否則可使產(chǎn)婦分泌足量的兒茶酚胺導(dǎo)致子宮血管收縮，子宮血流量降低至胎兒窘迫[4].第一產(chǎn)程疼痛主要由于宮頸擴(kuò)張、變薄的子宮收縮。疼痛沖動通過伴隨交感神經(jīng)內(nèi)臟傳入纖維進(jìn)入骨髓至T10、T11、T12和L1節(jié)段。第一產(chǎn)程后期和第二產(chǎn)程疼痛沖動通過發(fā)自S2、S3和S4節(jié)段的陰部神經(jīng)來傳導(dǎo)[5]。因此，阻滯平面要求控制在T10以下。分娩鎮(zhèn)痛目前公認(rèn)以蛛網(wǎng)膜下隙和硬膜外腔用藥的鎮(zhèn)痛效果最好，兩者中又以硬膜外腔用藥的鎮(zhèn)痛效果最理想 [6] 。術(shù)中采用阿片類藥物(芬太尼)作用于脊髓前角的阿片受體，通過抑制脊髓側(cè)角神經(jīng)節(jié)對銳痛的傳導(dǎo)及敏感度，抑制突觸后激動整和系統(tǒng)，阻滯鈍痛的持續(xù)發(fā)生，具有藥量少，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，作用迅速，血藥濃度低，體內(nèi)代謝迅速的特點(diǎn)。但阿片類單獨(dú)硬膜外給藥時(shí)不能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛作用，而羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有起效快、作用時(shí)間長、麻醉效果確切、心臟毒性小，在低濃度時(shí)可感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)[7]。它與阿片類藥物合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，同時(shí)減少了局麻藥用量，減弱了運(yùn)動神經(jīng)阻滯。

觀察結(jié)果顯示:鎮(zhèn)痛組分娩鎮(zhèn)痛前后以及與對照組的VAS評分第一產(chǎn)程時(shí)間相比，明顯降低，具有顯著差異(P<0.01)，而Bromage評分在鎮(zhèn)痛組的分娩鎮(zhèn)痛前后以及與對照組相比，沒有明顯改變，這表明低濃度羅哌卡因在具有良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對運(yùn)動神經(jīng)幾乎不產(chǎn)生阻滯作用。兩組經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間、宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量沒有明顯差異;新生兒Apgar評分沒有明顯差異;而0.1%濃度的羅哌卡因具有起效快、鎮(zhèn)痛理想的優(yōu)點(diǎn)[8] ，適用于分娩鎮(zhèn)痛。 應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，效果確實(shí)，兩藥合用可減少羅哌卡因濃度，減少麻醉藥量，減少副作用，提高母嬰安全性[9] 我們在臨床上通過采用少量羅哌卡因+芬太尼制成鎮(zhèn)痛泵，通過鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)性硬膜外腔給藥進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛收到了滿意的效果。它在很大程度上縮短了第一產(chǎn)程，抑制了分娩過程中的疼痛，緩解了患者的精神緊張情緒。所以經(jīng)產(chǎn)婦也有必要采用分娩鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn):

[1]靳家玉.分娩鎮(zhèn)痛的歷史現(xiàn)狀與展望.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16⑵:69.

[2]Paech MJ.Epidural analgesia in labour:constant infusion plus patient-controlled boluses.Anesth Intens Care，1991，19:32～39.

[3]徐惠芳.分娩鎮(zhèn)痛及其研究進(jìn)展.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21:319-320.

[4]王淑貞.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐.第2版.上海:上?？萍汲霭嫔?，1991.37.1021.

[5]Ronald D.Miller Anesthesia.5ed，NewYork，2000:2034.

[6]柏學(xué)民，李秀林，羅劍琴，等.蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉作用于分娩鎮(zhèn)痛效果觀察.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2):86.

[7]莊心良，曾因明，陳伯鑾等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.628.

[8]馮丹，姚尚龍，張小銘.不同濃度的羅哌卡因用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19:469-472.

[9]孟凌新.分娩鎮(zhèn)痛對胎兒和新生兒的影響. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 . 2000，16⑵:102.